Парез стопы (конская стопа)

Парез стопы — нарушение тыльного сгибания стопы и пальцев из-за слабости передней большеберцовой и разгибателей пальцев. Стопа отклоняется в подошвенное сгибание и фиксируется в этом положении («конская стопа»), при ходьбе возникает характерная походка степпаж: высоко поднятая нога с хлопающим носком. В МКБ-10 код зависит от причины: поражение общего малоберцового нерва — G57.4, грыжа диска с корешковым синдромом — M51, фиксированная конская деформация стопы — M21.2.

Самая частая причина периферического пареза — компрессия общего малоберцового нерва в зоне головки малоберцовой кости, где нерв лежит поверхностно и легко сдавливается: поза со скрещенными ногами, гипс, давящие повязки, длительное сидение на корточках. Вторая группа причин — корешковая компрессия грыжей на уровне L4–L5 и L5–S1, травмы голени и колена с повреждением нерва, полинейропатии, последствия инсульта и спинальных поражений. При центральном парезе после инсульта слабость сочетается с повышенным тонусом и спастичностью.

Клиническая значимость пареза в том, что он резко меняет походку и стабильность: человек падает, перегружает колено и тазобедренный сустав, теряет независимость. При ранней устранении причины функция восстанавливается полностью, при длительном дефиците развивается фиксированная деформация, и возвращают походку уже ортезами и сухожильными операциями.

Ключевой симптом — невозможность поднять носок стопы вверх и характерная походка с высоким подниманием ноги.

Характерные проявления:

• свисающая вниз стопа, носок цепляется за пол при ходьбе;
• походка степпаж: высокое поднятие ноги с вытянутым носком;
• онемение наружной поверхности голени и тыла стопы;
• слабость разгибателей пальцев и невозможность встать на пятки;
• боли в пояснице с отдачей в ногу при корешковой причине;
• боль и онемение по наружной стороне голени при поражении малоберцового нерва;
• частые спотыкания и падения;
• фиксированная конская деформация и укорочение икроножных мышц при длительном дефиците.

Обратитесь к неврологу при внезапной слабости стопы, онемении голени и тыла стопы или появлении степпажа. Срочно нужна помощь, если слабость стопы возникла вместе с острой болью в спине, онемением промежности и нарушением мочеиспускания — это может быть синдром конского хвоста, требующий неотложной операции.

Причина пареза — нарушение проведения импульса по нервам, управляющим тыльным сгибанием стопы: от корешков поясничного отдела до периферических нервов на голени.

Основные причины и факторы риска:

• компрессия общего малоберцового нерва у головки малоберцовой кости: позы со скрещенными ногами, длительное сидение на корточках, гипс и давящие повязки;
• грыжи поясничных дисков L4–L5 и L5–S1 с корешковым синдромом;
• травмы колена и голени с повреждением нерва, переломы малоберцовой кости;
• инсульт и другие поражения головного мозга со спастическим парезом;
• травмы позвоночника и операции на поясничном отделе;
• полинейропатии при диабете и алкоголизме;
• опухоли и кисты вдоль хода малоберцового нерва;
• длительная иммобилизация с давлением на наружную поверхность голени;
• профессиональные позы с длительной опорой на колени.

Фиксацию стопы в конском положении ускоряют длительный дефицит без ортеза: без растяжки икроножные мышцы и ахиллово сухожилие укорачиваются, и даже после восстановления нерва походка остаётся нарушенной.

Диагностикой занимается невролог вместе с травматологом-ортопедом. Задачи: определить уровень поражения — корешок, нерв, центральная причина — и оценить функцию мышц.

Программа обследования:

• неврологический осмотр: сила тыльного сгибания стопы, чувствительность наружной голени и тыла стопы, рефлексы;
• электронейромиография — определяет уровень и тяжесть поражения малоберцового нерва;
• МРТ поясничного отдела при подозрении на грыжу и корешковую компрессию;
• МРТ головного мозга при подозрении на инсульт или центральный парез;
• рентгенография и КТ колена и голени при травме;
• УЗИ нерва и мягких тканей области головки малоберцовой кости;
• анализ крови на глюкозу при подозрении на полинейропатию;
• оценка походки и функции стопы, анализ степени конской деформации.

Дифференциальную диагностику проводят между корешковым парезом при грыже, компрессией малоберцового нерва, полинейропатией и центральным парезом. Ключевое отличие поражения нерва — слабость тыльного сгибания и разгибателей пальцев при сохранной инверсии стопы, а при корешковом поражении — боль в спине и соответствующее распределение онемения.

Лечение направлено на устранение причины пареза и сохранение функции стопы до восстановления нервной проводимости.

Консервативное лечение:

• при компрессии малоберцового нерва — устранение сдавления: смена поз, снятие давящих повязок и гипса, разгибание колена;
• ортез на голеностоп (AFO), удерживающий стопу в нейтральном положении при ходьбе;
• ночная шина для растяжения икроножных мышц и профилактики конской деформации;
• при корешковой причине — лечение грыжи: НПВС, миорелаксанты, физиотерапия, эпидуральные инъекции по назначению;
• лечебная физкультура: активные и пассивные упражнения на тыльное сгибание, растяжка икроножных мышц, тренировка походки;
• функциональная электростимуляция мышц разгибателей;
• при спастическом парезе после инсульта — реабилитационные программы с ботулинотерапией по показаниям.

Хирургическое лечение применяется при подтверждённых показаниях:

• микродискэктомия при грыже с выраженным парезом и неэффективностью консервативного лечения;
• невролиз малоберцового нерва при стойкой компрессии;
• транспозиция сухожилий (перенос задней большеберцовой мышцы) при фиксированном дефиците для восстановления активного подъёма стопы;
• удлинение ахиллова сухожилия при контрактуре.

Чего делать нельзя: ходить без ортеза «через падения», ждать восстановления годами без растяжки икроножных мышц, терпеть острый парез стопы при болях в спине без срочного осмотра и самостоятельно «разрабатывать» стопу агрессивными вытяжениями.

Профилактика пареза стопы направлена на защиту малоберцового нерва и своевременное лечение причин:

• избегать длительного сидения со скрещенными ногами и опоры коленями о жёсткие поверхности;
• при иммобилизации гипсом и повязками — контроль давления у головки малоберцовой кости;
• своевременное лечение грыж поясничного отдела при появлении слабости стопы;
• контроль диабета и полинейропатий;
• ранняя активизация и профилактика инсультов;
• защита коленей и голени при занятиях спортом;
• при длительном лежачем положении — контроль поз стоп и голеней.

Пациентам с восстанавливающимся парезом важно с первых дней носить ночные шины и выполнять растяжку икроножных мышц — это предотвращает фиксированную конскую деформацию, которая труднее всего поддаётся коррекции.

Реабилитация начинается сразу после постановки диагноза и продолжается месяцами. Комплекс включает нейродинамическую гимнастику, упражнения на активное тыльное сгибание стопы и пальцев, растяжку икроножных мышц, тренировку баланса и ходьбы с ортезом. Инструктор ЛФК помогает выработать безопасный паттерн шага; функциональная электростимуляция разгибателей ускоряет восстановление при периферическом парезе.

Восстановление после компрессии малоберцового нерва занимает 2–6 месяцев, после корешковой компрессии при грыже — от нескольких месяцев до года: нервы восстанавливаются медленно, и прогресс оценивается по ЭНМГ и силе мышц. После транспозиции сухожилий реабилитация длится 3–6 месяцев с обучением новой биомеханике стопы.

Прогноз при раннем устранении причины благоприятный: у большинства пациентов походка восстанавливается полностью или с лёгким ортезом. При многолетнем парезе без лечения остаются фиксированная конская деформация, контрактуры и нарушения ходьбы. Наблюдение невролога с повторной ЭНМГ рекомендовано каждые 2–3 месяца до полного восстановления.

Если стопа перестала подниматься и носок цепляет землю при ходьбе — запишитесь на приём к неврологу. Раннее определение уровня поражения и ортез с гимнастикой позволяют восстановить походку без стойкой деформации стопы.