Латеральный эпикондилит

Латеральный эпикондилит — дегенеративное поражение сухожилий разгибателей кисти в месте их прикрепления к наружному надмыщелку плечевой кости. Хотя в названии есть «-ит», по данным биопсий это тендиноз: в сухожилии преобладает дегенерация коллагена, а не воспаление. В МКБ-10 кодируется рубрикой M77.1 (латеральный эпикондилит, «локоть теннисиста»).

Основной повреждающий фактор — повторяющиеся движения с напряжённым запястьем и сопротивлением: работа с отверткой и молотком, набор текста, вождение, теннис и другие виды с замахом. Наиболее часто страдает сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья. Заболевание встречается у людей 30–55 лет, одинаково у мужчин и женщин, у теннисистов — с частотой до 40% при регулярных нагрузках.

От медиального эпикондилита («локоть гольфиста») латеральный отличают локализация боли снаружи, а не внутри локтя и участие разгибателей, а не сгибателей кисти; от радиального туннельного синдрома — сохранная чувствительность и боль при пальпации именно надмыщелка; от шейной радикулопатии — отсутствие связи с положением шеи. Диагноз в основном клинический, УЗИ и МРТ используются при сомнениях.

Главный признак — боль снаружи локтя при движениях кистью с нагрузкой, тогда как в покое рука беспокоит редко.

Характерные проявления:

• боль снаружи локтя при хвате и сжатии кулака;
• усиление боли при подъёме предметов с прямой рукой, особенно «чайник», сумка, инструмент;
• боль при разгибании запястья с сопротивлением;
• точечная болезненность при надавливании на наружный надмыщелок;
• слабость хвата и неудобства при удержании чашки и ручки;
• усиление боли после работы с инструментом и компьютерной мышью;
• незначительная боль в покое при выраженной стадии;
• иррадиация боли в предплечье по тыльной стороне;
• тест Коэна и Милла положительны при осмотре.

Обратитесь к травматологу-ортопеду при боли снаружи локтя, которая не проходит больше двух недель или мешает работать. Срочно обратитесь за помощью при внезапной резкой боли после падения с невозможностью двигать рукой — это может быть травма, а не эпикондилит.

Причина латерального эпикондилита — хронические микротравмы сухожилия разгибателей от повторяющихся движений с напряжённым запястьем, ведущие к его дегенерации.

Основные причины и факторы риска:

• повторяющиеся движения с сопротивлением: работа с инструментом, набор текста, малярные работы;
• спорт с замахом кисти: теннис, бадминтон, сквош;
• возраст 30–55 лет;
• неправильная техника в спорте и несоответствующая ракетка;
• слабость мышц плечевого пояса и предплечья;
• длительная работа за компьютером с неудобной постановкой руки;
• перенесённые травмы локтя;
• шея-плечевые перегрузки и нарушения осанки;
• однообразные домашние работы с инструментом.

Ускоряющие факторы: продолжение работы через боль, резкое увеличение объёмов тренировок и отсутствие перерывов при однотипной работе с мышью и клавиатурой.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи: подтвердить латеральный эпикондилит, исключить радиальный туннельный синдром и шейную радикулопатию, оценить стадию дегенерации.

Программа обследования:

• осмотр с тестами Коэна и Милла, оценка точки максимальной болезненности;
• УЗИ локтя: толщина и структура сухожилия, наличие разрывов;
• МРТ при неясной картине и планировании операции;
• рентгенография локтя для исключения костной патологии;
• электромиография при подозрении на радиальный туннельный синдром;
• неврологический осмотр шейного отдела при сомнениях в источнике боли;
• оценка техники в спорте и рабочей нагрузки;
• общий анализ крови при подозрении на системную патологию.

Дифференциальную диагностику проводят с радиальным туннельным синдромом, медиальным эпикондилитом, шейной радикулопатией, артрозом локтя и кальцифицирующим тендинитом. Ключевой признак — точечная боль над наружным надмыщелком при сохранной чувствительности и силе сгибания.

Лечение начинается консервативно; у большинства пациентов упражнения и коррекция нагрузки устраняют проблему без операции.

Базовое лечение:

• эксцентрические упражнения для разгибателей запястья — основа лечения;
• НПВС внутрь и местно при болевых эпизодах;
• коррекция рабочих и спортивных нагрузок на время лечения;
• нарукавная повязка или эпикондиларный бандаж при работе;
• ударно-волновая терапия при упорном течении;
• инъекция глюкокортикоида — краткосрочное облегчение, при частых уколах риск ухудшения;
• инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы при неэффективности упражнений;
• физиотерапия и растяжка мышц предплечья.

Хирургическое лечение при стойком болевом синдроме более 6–12 месяцев:

• рассечение и дебридмент дегенеративной части сухожилия через мини-доступ;
• артроскопические варианты при сопутствующей патологии сустава;
• после операции — программа укрепления и восстановления хвата.

Чего делать нельзя: продолжать работу с инструментом через боль, полагаться только на уколы без упражнений и делать грубые «разработки» локтя без диагностики.

Профилактика латерального эпикондилита эффективна при коррекции нагрузки и укреплении мышц:

• перерывы и разминка кисти при работе с мышью и клавиатурой;
• эргономичная постановка руки за компьютером;
• правильная техника в теннисе и другом спорте с замахом;
• соответствующая ракетка и струны по уровню подготовки;
• упражнения на укрепление мышц предплечья и плечевого пояса;
• использование электроинструмента с минимальной вибрацией;
• своевременное лечение травм локтя;
• эпикондиларный бандаж при интенсивной работе кистью.

При первых болях снаружи локтя ранние эксцентрические упражнения предотвращают переход в стойкую дегенерацию.

При консервативном лечении восстановление занимает 6–12 недель: сначала снятие острой боли покоем и коррекцией нагрузки, затем программа эксцентрических упражнений (Тайлера) для разгибателей запястья с постепенным увеличением веса. Параллельно укрепляются мышцы плечевого пояса и корректируется техника работы.

После операции восстановление занимает 8–12 недель: первые недели локоть в мягкой повязке, затем дозированные движения, укрепление разгибателей и восстановление хвата. Полная нагрузка и спорт возвращаются через 3–4 месяца по решению врача.

Прогноз благоприятный: у большинства пациентов консервативная программа полностью устраняет боль, после операции результаты хорошие при коррекции рабочей нагрузки. Рецидивы чаще связаны с возвращением к прежнему объёму нагрузки без упражнений. Осмотр травматолога через 6 и 12 недель после операции, далее — раз в год.

Если локоть болит снаружи при хвате и работе кистью — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Эксцентрические упражнения и коррекция нагрузки позволяют обойтись без операции в большинстве случаев.