Неврома Мортона

Неврома Мортона (межпальцевая неврома, морсальгия Мортона) — это не настоящая опухоль, а реактивное утолщение и фиброз оболочек общего межпальцевого нерва, который ущемляется под глубокой поперечной связкой подошвы между головками плюсневых костей. Чаще всего поражается промежуток между третьим и четвёртым пальцами, реже — между вторым и третьим. В МКБ-10 заболевание кодируется рубрикой G57.6 (метатарзальгия Мортона).

При каждом шаге нерв проскальзывает в узком канале, травмируется и утолщается; вокруг него развивается фиброз и отёк, что ещё сильнее сужает пространство. Формируется порочный круг: сдавление — утолщение — большее сдавление. Женщины болеют в разы чаще мужчин, пик приходится на 30–60 лет; предрасполагают поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первого пальца и молоткообразные пальцы, меняющие распределение нагрузки на головки плюсневых костей.

Заболевание важно отличать от метатарзальгии при распластанности стопы, стрессового перелома плюсневой кости, артрита плюснефаланговых суставов и радикулопатии на уровне поясницы. При своевременной разгрузке нерва процесс обратим на ранних стадиях, при многолетнем течении изменения становятся стойкими, и единственным надёжным решением остаётся операция.

Классический симптом — жгучая боль в промежутке между пальцами с прострелом в соседние пальцы, возникающая при ходьбе в обуви.

Характерные проявления:

• жжение и боль в подушечке стопы у основания третьего и четвёртого пальцев;
• ощущение инородного тела: «камешек в обуви», «скатанный носок», хотя ничего нет;
• онемение или покалывание в соответствующих пальцах;
• усиление боли в тесной обуви и на каблуках, облегчение при снятии обуви и массаже стопы;
• приступы, при которых приходится останавливаться и разуваться;
• боль при сжатии стопы руками в поперечном направлении;
• постепенное учащение приступов и появление боли даже босиком;
• часто одностороннее поражение, преимущественно у женщин.

Обратитесь к травматологу-ортопеду, если жгучая боль в передней части стопы повторяется больше двух недель и заставляет менять обувь и походку. Срочно нужен осмотр при постоянной ночной боли, нарастающем отёке и покраснении — это не характерно для невромы и требует исключения инфекции или перелома.

Непосредственная причина — хроническая компрессия межпальцевого нерва в узком канале под связкой. Нерв травмируется при каждом шаге, оболочки утолщаются, и с каждым месяцем сдавление нарастает.

Основные причины и факторы риска:

• тесная обувь с узким носком и каблуком выше 5 см, перетягивающая нагрузку на головки плюсневых костей;
• поперечное плоскостопие и распластанность переднего отдела стопы;
• вальгусная деформация первого пальца и молоткообразные пальцы;
• женский пол и возраст 30–60 лет;
• профессии и виды спорта с ударной нагрузкой на стопу: бег, балет, теннис;
• избыточный вес;
• травмы переднего отдела стопы и повторные ушибы;
• хронические воспалительные заболевания суставов стопы, меняющие биомеханику.

Ускоряют формирование невромы годы ношения обуви с узким носком без перерыва, нарастание плоскостопия и вес: чем сильнее головки плюсневых костей сближаются при нагрузке, тем чаще нерв ущемляется.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи: воспроизвести характерную боль, определить межпальцевой промежуток и исключить другие причины боли в переднем отделе стопы.

Программа обследования:

• осмотр и пальпация межпальцевых промежутков с воспроизведением боли;
• проба сжатия стопы в поперечном направлении: боль и щелчок при невроме;
• рентгенография стопы под нагрузкой: исключение перелома, артроза суставов и оценка плоскостопия;
• УЗИ мягких тканей межпальцевого промежутка: утолщение нерва, жидкость;
• МРТ при неясной картине и планировании операции;
• электронейромиография при подозрении на нейропатию другой природы;
• анализы на воспаление и мочевую кислоту при подозрении на артрит или подагру;
• оценка чувствительности при диабете для исключения полинейропатии.

Дифференциальную диагностику проводят со стрессовым переломом плюсневой кости, метатарзальгией при распластанности стопы, артрозом и синовитом плюснефаланговых суставов, люмбоишалгией. Ключевое отличие невромы — боль в межпальцевом промежутке с прострелом в пальцы и облегчение сразу после снятия обуви.

Лечение начинают всегда консервативно: цель — снять сдавление нерва и разорвать порочный круг травматизации.

Консервативное лечение:

• переход на обувь с широким носком и каблуком не выше 4 см;
• ортопедические стельки с метатарзальной подушечкой, раздвигающей головки плюсневых костей;
• межпальцевые силиконовые разделители и подушечки;
• обезболивание НПВС внутрь и местно при обострении;
• блокада с глюкокортикоидом и местным анестетиком в межпальцевой промежуток — 1–2 процедуры с интервалом;
• физиотерапия: ударно-волновая терапия, магнитотерапия;
• коррекция плоскостопия и снижение веса.

Хирургическое лечение показано при безрезультатности консервативной терапии 6–12 месяцев и стойкой боли:

• неврэктомия — удаление утолщённого участка нерва через подошвенный или тыльный доступ, основная операция с хорошим обезболивающим эффектом;
• рассечение глубокой поперечной связки (декомпрессия канала) как менее травматичный вариант на ранних стадиях.

Чего делать нельзя: продолжать ходить на каблуках и в узкой обуви «через боль», делать повторные блокады чаще двух раз без оценки эффекта, греть стопу при обострении и самостоятельно делать уколы в стопу.

Профилактика направлена на снятие перегрузки переднего отдела стопы:

• повседневная обувь с широким носком и каблуком до 4–5 см;
• ортопедические стельки при поперечном плоскостопии;
• чередование обуви на каблуке с обувью на плоской подошве в течение дня;
• контроль веса;
• гимнастика для стопы и растяжка икроножных мышц;
• своевременная коррекция вальгусного отклонения первого пальца и молоткообразных пальцев;
• защита стопы от повторных ушибов и травм.

При первых эпизодах жгучей боли в передней части стопы важно сразу сменить обувь и добавить стельку: на этой стадии неврома часто полностью регрессирует без операций.

После неврэктомии ходьба с опорой на пятку разрешается со следующего дня в мягкой широкой обуви, швы снимают на 10–14 день. Полное восстановление занимает 3–6 недель: постепенное расширение нагрузки, гимнастика для пальцев и свода, выбор постоянной обуви со стелькой. Возможна зона онемения в области удалённого нерва — к ней привыкают за несколько месяцев.

При консервативном лечении контрольные осмотры проводятся через 1 и 3 месяца: оценивается частота приступов и необходимость коррекции стелек. Упражнения для укрепления свода и растяжки подошвенной фасции стоит продолжать постоянно.

Прогноз благоприятный: у большинства пациентов боль уходит после смены обуви, стелек и блокад, после операции стойкое облегчение достигается в 80–90% случаев. Редкие осложнения — рецидив боли из-за формирования культи нерва, инфекция раны. При склонности к невромам обязателен постоянный контроль обуви и веса.

Если при ходьбе в обуви возникает жгучая боль и ощущение камешка под пальцами — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Ранняя разгрузка нерва позволяет обойтись стельками и блокадами без операции.