Невропатия локтевого нерва

Локтевой нерв иннервирует мышцы кисти, отвечающие за точные движения пальцев, и кожу мизинца, безымянного пальца и внутреннего края кисти. Его самый уязвимый участок — кубитальный канал позади внутреннего надмыщелка плечевой кости в области локтя: нерв проходит здесь в узкой костно-связочной трубе и сдавливается при сгибании локтя. Второе типичное место — канал Гийона на запястье. Поражение на уровне локтя называют кубитальным туннельным синдромом, в МКБ-10 невропатия локтевого нерва кодируется рубрикой G56.2.

Клиническая картина складывается из чувствительных нарушений (онемение и покалывание в мизинце и половине безымянного пальца) и двигательных: слабость разведения и приведения пальцев, атрофия межкостных мышц с появлением «борозд» между костями кисти, слабость щепоти. При длительном сдавлении кисть теряет способность к мелкой моторике — трудно застёгивать пуговицы, держать ручку.

Заболевание важно отличать от корешкового синдрома при грыже шейного отдела C8, полинейропатии при диабете и поражения плечевого сплетения. Прогноз зависит от длительности сдавления: при нескольких месяцах симптомов функция восстанавливается полностью, при многолетней атрофии мышц — частично.

Ключевые симптомы — онемение мизинца и безымянного пальца с постепенной слабостью кисти, усиливающиеся при работе с согнутым локтем.

Характерные проявления:

• онемение и покалывание в мизинце и половине безымянного пальца;
• боль на внутренней стороне локтя, отдающая в предплечье и кисть;
• усиление симптомов при сгибании локтя: телефонные разговоры, сон с подложенной рукой;
• неловкость пальцев: роняются предметы, трудно застёгивать пуговицы и печатать;
• слабость разведения пальцев и «минус пятый палец» — мизинец не прижимается полностью;
• атрофия межкостных мышц: западения между костями тыла кисти;
• при поражении в канале Гийона — слабость кисти без онемения тыла кисти;
• усиление симптомов при постукивании по внутреннему локтю.

Обратитесь к неврологу при онемении пальцев дольше нескольких недель, слабости кисти и атрофии межкостных промежутков. Срочно нужна оценка при быстро нарастающей слабости за дни и полной потере чувствительности пальцев — это требует неотложного решения о декомпрессии.

Непосредственная причина — сдавление или травматизация локтевого нерва в узких анатомических каналах. Механизм чаще всего бытовой и профессиональный.

Основные причины и факторы риска:

• привычная опора на согнутые локти при работе за столом и вождении;
• длительные телефонные разговоры с прижатым согнутым локтем;
• сон с подложенной под голову или зажатой рукой;
• профессиональная работа с вибрацией, инструментом и опорой на локоть;
• переломы внутреннего надмыщелка и мыщелка плеча, посттравматические деформации локтя;
• артроз и артрит локтевого сустава с сужением канала;
• подвывих нерва из борозды при сгибании;
• опухоли и кисты (ганглии) в канале Гийона на запястье;
• диабет и другие метаболические полинейропатии, снижающие устойчивость нерва к сдавлению.

Ускоряют декомпенсацию повторные микротравмы, работа с локтями на жёсткой опоре и запущенный артроз локтя; у людей с врождённо узким кубитальным каналом симптомы появляются раньше.

Диагностикой занимается невролог. Задачи: определить уровень сдавления нерва, оценить степень повреждения двигательных волокон и найти причину компрессии.

Программа обследования:

• неврологический осмотр с тестами на функцию локтевого нерва: симптом Тинеля, Фромана, слабость межкостных мышц;
• электронейромиография — ключевое исследование: определяет уровень и тяжесть сдавления;
• рентгенография локтевого сустава и при необходимости шейного отдела позвоночника;
• УЗИ кубитального канала: толщина нерва, сдавливающие структуры;
• МРТ локтя при подозрении на объёмное образование или посттравматические изменения;
• МРТ шейного отдела при подозрении на корешковый синдром;
• анализ крови на глюкозу и другие причины полинейропатии;
• оценка функции кисти и профессиональной нагрузки.

Дифференциальную диагностику проводят с корешковым синдромом C8, полинейропатией, поражением плечевого сплетения и остеоартрозом кисти. Отличие кубитального синдрома — строго локтевое распределение онемения и слабость именно межкостных мышц при сохранности других групп.

На ранней стадии лечение консервативное, цель — разгрузить нерв и устранить привычные положения сдавления.

Консервативное лечение:

• поведенческая коррекция: отказ от опоры на локти, телефон — гарнитура, сон в локтевой шине или бандаже, ограничивающем сгибание;
• НПВС при боли и воспалении вокруг канала;
• витамины группы B и препараты, улучшающие проведение по нерву, по назначению невролога;
• физиотерапия: электрофорез, магнитотерапия, ультразвук на область канала;
• ЛФК: упражнения на скольжение нерва (нейродинамическая гимнастика) и укрепление мышц кисти;
• эрготерапия: перераспределение нагрузки при профессиональной работе;
• при канале Гийона — иммобилизация запястья и лечение причины сдавления.

Хирургическое лечение показано при стойких нарушениях, атрофии мышц и неэффективности консервативной терапии 3–6 месяцев:

• декомпрессия кубитального канала — рассечение сдавливающих связок;
• передняя транспозиция нерва при его подвывихе и повторной травматизации;
• удаление объёмных образований в канале Гийона.

Чего делать нельзя: терпеть симптомы годами в надежде, что «пройдёт само», продолжать работу с опорой на локоть и вибрацией, делать инъекции в область нерва без контроля и применять агрессивные «выправления» локтя.

Профилактика строится на исключении хронического сдавления нерва:

• работа за столом без опоры на локти, мягкие подкладки при необходимости;
• телефонные разговоры через гарнитуру, а не с прижатым согнутым локтем;
• сон с руками вне зоны сгибания под головой;
• перерывы и разминка кисти при монотонной работе с инструментом;
• защита локтей при занятиях спортом и работе с вибрацией;
• своевременное лечение травм и заболеваний локтевого сустава;
• контроль диабета и других причин полинейропатии.

Людям с профессиональной нагрузкой на локти полезно раз в год проходить осмотр у невролога: ранние симптомы легко снимаются сменой привычек без операции.

Восстановление после декомпрессии занимает 2–6 месяцев и зависит от того, насколько давно было сдавление. Первые недели локоть ограничивают в сгибании, затем подключают нейродинамическую гимнастику, упражнения на укрепление межкостных мышц: разведение пальцев, работа с эспандером, мелкая моторика. Чувствительность пальцев восстанавливается обычно быстрее, чем сила и объём мышц.

После консервативного лечения закрепить эффект помогают регулярные упражнения на скольжение нерва и контроль привычек: опора на локти, поза во сне, организация рабочего места. Массаж кисти и физиотерапия ускоряют рассасывание остаточных явлений.

Прогноз благоприятный при раннем лечении: чувствительность и сила кисти восстанавливаются полностью. При многолетней атрофии часть функции может не вернуться, поэтому при первых симптомах важно не затягивать с визитом к неврологу. Контрольный осмотр и повторная электронейромиография рекомендуются через 3–6 месяцев после начала терапии.

Если мизинец и безымянный палец онемеют, а кисть стала неловкой — запишитесь на приём к неврологу. Электронейромиография определит место сдавления локтевого нерва, а ранняя разгрузка позволит обойтись без операции.