Невропатия лучевого нерва

Лучевой нерв — самый крупный нерв руки, отвечающий за разгибание локтя, кисти и пальцев, поворот предплечья и чувствительность тыла плеча, предплечья и тыльной стороны первых трёх пальцев. На своём длинном пути он несколько раз проходит через узкие пространства, где легко сдавливается: борозда плечевой кости, область локтя, канал у разгибателей предплечья. В МКБ-10 невропатия лучевого нерва кодируется рубрикой G56.3.

Характер поражения зависит от уровня. При сдавлении в подмышечной области и на плече (например, при сне на руке, костылях, жгуте) страдает и разгибание кисти — классическая «свисающая кисть», и чувствительность тыла. При сдавлении глубокой ветви у головки лучевой кости и в проксимальном предплечье (синдром супинаторного канала, синдром Фрозе) кисть разгибается, но слабеют разгибатели пальцев и большого пальца, а чувствительность почти не страдает. Отдельная форма — чувствительная невропатия поверхностной ветви на запястье после тесных браслетов и часов.

Заболевание важно отличать от корешкового синдрома C6–C7 при шейной грыже, поражения плечевого сплетения и центрального пареза. Большинство компрессионных форм обратимы при ранней разгрузке; при травматическом разрыве нерва требуется хирургическое восстановление.

Главный симптом — слабость разгибателей кисти и пальцев, от лёгкой неловкости до полной «свисающей кисти», часто с онемением тыла руки.

Характерные проявления:

• невозможность разогнуть запястье: кисть свисает, при разогнутой руке пальцы подгибаются;
• слабость разгибания большого и остальных пальцев при поражении глубокой ветви;
• онемение и покалывание тыла кисти и первых трёх пальцев;
• боль в плече, у локтя или предплечье в зависимости от уровня сдавления;
• связь симптомов со сном на руке, костылями, жгутом или тесным браслетом;
• затруднение захвата предметов: кисть не фиксируется в разогнутом положении;
• усиление боли при повороте предплечья и сопротивлении разгибанию;
• атрофия разгибателей при длительном сдавлении.

Обратитесь к неврологу при слабости кисти и онемении тыла руки дольше нескольких дней. Срочно нужен осмотр при «свисающей кисти» после перелома плеча — сочетание травмы и пареза требует неотложной оценки нерва, а также при быстро нарастающей слабости.

Лучевой нерв легко сдавливается из-за близости к плечевой кости и прохождения через узкие каналы. Причины делятся на компрессионные, травматические и ятрогенные.

Основные причины и факторы риска:

• сон в неудобной позе на руке: «паралич субботней ночи», у пьяных — глубокий сон без смены позы;
• длительная ходьба на костылях с давлением на подмышку;
• переломы плечевой кости и вывихи плеча с повреждением нерва;
• переломы головки лучевой кости и травмы локтя;
• жгуты и фиксирующие повязки, затянутые выше допустимого времени;
• профессиональные позы с давлением на плечо и предплечье: работа «руки за спиной», подлокотники кресел;
• тесные браслеты, часы, наручники — поражение поверхностной ветви;
• интенсивные повторяющиеся движения предплечья: теннис, работа гаечным ключом — синдром супинаторного канала;
• опухоли и липомы вдоль хода нерва.

Восстановление замедляют сахарный диабет и дефициты витаминов группы B, а также повторные эпизоды сдавления без изменения привычек.

Диагностикой занимается невролог. Задачи: определить уровень поражения нерва, оценить полноту повреждения волокон и найти причину сдавления.

Программа обследования:

• неврологический осмотр с тестами: разгибание кисти и пальцев против сопротивления, чувствительность тыла;
• электронейромиография — определяет уровень и тяжесть повреждения, отличает сдавление от разрыва;
• рентгенография плеча, локтя и предплечья при травме в анамнезе;
• УЗИ нерва по ходу: утолщение, сдавливающие образования;
• МРТ плеча и предплечья при подозрении на объёмное образование или разрыв;
• МРТ шейного отдела при подозрении на корешковый синдром;
• анализ крови на глюкозу и витамин B12 для исключения полинейропатии;
• анализ профессиональных и бытовых нагрузок.

Дифференциальную диагностику проводят с корешковым синдромом C6–C7, поражением плечевого сплетения, центральным парезом после инсульта и синдромом запястного канала. Ключевой признак — избирательное нарушение разгибания при сохранном сгибании и характерная зона чувствительных нарушений на тыле руки.

Тактика зависит от причины: компрессионные формы лечатся разгрузкой, травматические могут потребовать хирургического восстановления нерва.

Консервативное лечение:

• устранение причины сдавления: смена позы сна, фиксирующий ортез с разогнутой кистью, замена костылей, снятие сдавливающих аксессуаров;
• ортез «свисающей кисти» на период восстановления для сохранения функции захвата;
• НПВС при боли, глюкокортикоиды при выраженном воспалении вокруг нерва по назначению врача;
• витамины группы B и нейрометаболическая терапия;
• физиотерапия: электрофорез, магнитотерапия, ультразвук;
• ЛФК и нейродинамическая гимнастика, упражнения на разгибание;
• профессиональная коррекция нагрузки.

Хирургическое лечение применяется при подтверждённом разрыве или стойком сдавлении:

• невролиз — освобождение нерва от сдавливающих рубцов и связок;
• шов или пластика нерва при травматическом разрыве, обычно в первые недели после травмы;
• туннельные операции при супинаторном канале;
• пересадка сухожилий при необратимой потере разгибателей.

Чего делать нельзя: игнорировать «свисающую кисть» в надежде на самостоятельное излечение при переломе плеча, продолжать работать через боль в супинаторном канале и надевать ортез без осмотра врача, маскируя слабость.

Профилактика основана на исключении типовых сценариев сдавления лучевого нерва:

• не спать на руке, подложенной под голову и плечо;
• при использовании костылей — правильная подгонка с опорой на кисть, а не на подмышку;
• контроль времени наложения жгута и повязок;
• защита руки при работе с инструментом и в спорте, перерывы при повторяющихся вращениях предплечья;
• отказ от тесных браслетов и часов, вызывающих онемение;
• своевременное лечение переломов плеча с проверкой функции нерва сразу после травмы;
• контроль диабета и дефицитов витаминов.

После эпизода компрессионной невропатии стоит проанализировать позу сна и рабочие положения с неврологом: повторные эпизоды сдавления приводят к стойким нарушениям.

Восстановление после компрессионных форм занимает 4–12 недель: сначала возвращается чувствительность, затем сила разгибателей. Ортез с разогнутой кистью носится до появления активного разгибания, параллельно выполняется гимнастика: пассивное разгибание с переходом в активное, упражнения с резинкой, тренировка захвата. Электростимуляция мышц ускоряет восстановление при длительном парезе.

После шва нерва восстановление длится до года и требует терпения: нервы восстанавливаются со скоростью около миллиметра в сутки, важны регулярные занятия с эрготерапевтом для сохранения подвижности суставов и предупреждения контрактур.

Прогноз при компрессионных формах благоприятный — функция восстанавливается полностью у большинства пациентов. После травматических разрывов исход зависит от своевременности операции и уровня повреждения: чем ближе к кисти и чем раньше выполнен шов, тем лучше. Осложнение при запущенных случаях — стойкая слабость разгибателей и контрактуры кисти.

Если после сна или травмы кисть перестала разгибаться и тыл руки онемел — запишитесь на приём к неврологу. Электронейромиография определит тяжесть поражения лучевого нерва и поможет выбрать правильную тактику лечения.