Остеохондропатии

Остеохондропатии — асептический (безмикробный) некроз участков кости и апофизов, возникающий при нарушении кровоснабжения в период роста скелета. Поражённая зона сначала омертвевает, затем под действием нагрузки может деформироваться, после чего идёт медленная перестройка и восстановление новой костной тканью. В МКБ-10 группа кодируется рубриками M91 и M92 (остеохондропатии и другие болезни эпифизов).

Основные формы: болезнь Легга-Кальве-Пертеса — некроз головки бедренной кости у мальчиков 4–12 лет с хромотой и ограничением движений в тазобедренном суставе; болезнь Осгуда-Шляттера — остеохондропатия бугристости большеберцовой кости у подростков-спортсменов с болью под коленом; болезнь Шойермана-Мау — поражение замыкательных пластинок позвонков грудного отдела с юношеским кифозом; болезнь Кёлера — некроз ладьевидной кости стопы; болезнь Кинбека — некроз полулунной кости запястья у молодых; болезнь Севера — остеохондропатия пяточной кости у детей. Общий механизм единый: нагрузка превышает возможности пока ещё слабо кровоснабжаемой зоны роста.

Отличие остеохондропатий от травм и воспаления — постепенное начало, характерный возраст и повторяющаяся связь с нагрузками, подтверждаемая рентгеном и МРТ. Прогноз при ранней разгрузке хороший, но при продолжении нагрузки и поздней диагностике остаются деформации сустава и ранний артроз.

Ключевой симптом — локальная боль в определённой зоне у ребёнка или подростка, нарастающая при нагрузке, часто с хромотой или припухлостью.

Характерные проявления:

• хромота и боль в паху, отдающая в бедро и колено, при болезни Пертеса;
• ограничение вращения и отведения в тазобедренном суставе;
• боль и припухлость под коленом, усиливающаяся при беге и приседаниях, при болезни Осгуда-Шляттера;
• болезненный бугор на бугристости большеберцовой кости;
• сутулость и боль в грудном отделе, усталость спины при болезни Шойермана-Мау;
• боль и хромота в стопе, болезненность ладьевидной кости при болезни Кёлера;
• боль в пятке при ходьбе и беге при болезни Севера;
• боль в запястье и слабость кисти при болезни Кинбека.

Обратитесь к детскому травматологу-ортопеду, если ребёнок начал хромать, жалуется на боль в суставе или под коленом больше недели, или подросток-спортсмен не может продолжать нагрузки из-за боли. Срочно нужна оценка при невозможности наступить на ногу после травмы и при нарастающей хромоте без явной причины — исключить болезнь Пертеса важно как можно раньше.

Непосредственная причина — нарушение кровоснабжения растущего участка кости. Почему кровоток нарушается у конкретного ребёнка, точно неизвестно, но известны способствующие факторы.

Основные причины и факторы риска:

• период активного роста, когда зоны роста кровоснабжаются особенно уязвимо;
• интенсивные спортивные и игровые нагрузки на растущий скелет;
• мальчишеский пол при болезни Пертеса и Осгуда-Шляттера;
• отставание костного возраста и особенности обмена;
• перенесённые инфекции и воспалительные заболевания в анамнезе;
• травмы зоны роста с повреждением сосудов;
• гормональные особенности и курение в окружении ребёнка при болезни Пертеса;
• генетическая предрасположенность;
• повторные микротравмы при однообразных нагрузках: бег, прыжки, удары мячом.

Прогрессирование ускоряется, если ребёнок продолжает нагрузки через боль: некротизированная зона деформируется под давлением, и восстановление идёт в неправильной форме сустава.

Диагностикой занимается детский травматолог-ортопед. Задачи: определить форму и стадию остеохондропатии, оценить степень деформации и вовлечение сустава.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой походки, объёма движений суставов и локальной болезненности;
• рентгенография поражённой зоны в двух проекциях: уплотнение, фрагментация, деформация зоны роста;
• МРТ на ранних стадиях, когда рентген ещё нормальный — виден отёк костного мозга;
• при болезни Пертеса — оценка степени поражения головки бедра и её покрытия вертлужной впадиной;
• УЗИ сустава при подозрении на выпот и синовит;
• анализы крови для исключения воспалительных и инфекционных артритов;
• оценка осанки и подвижности позвоночника при болезни Шойермана-Мау;
• динамическое наблюдение с рентген-контролем каждые 3–6 месяцев.

Дифференциальную диагностику проводят с травмами, септическим артритом, ювенильным артритом, переломами зоны роста и лейкозной хромотой. Ключевой признак — постепенное начало, характерный возраст и типичная зона поражения, подтверждённая визуализацией.

Лечение строится на разгрузке поражённой зоны до восстановления кости и сохранении подвижности сустава; тактика зависит от формы и стадии.

Базовое лечение:

• ограничение нагрузок: прекращение бега и прыжков, дозирование ходьбы на период активной стадии;
• при болезни Пертеса — программы сохранения объёма движений, отведение бедра, при выраженных формах иммобилизация и разгрузка;
• при болезни Осгуда-Шляттера — относительный покой, лед после нагрузок, ограничение тренировок на 2–6 месяцев;
• обезболивание НПВС короткими курсами при выраженной боли;
• ЛФК без осевой нагрузки: плавание, велосипед в щадящем режиме;
• ортопедическая обувь и стельки при поражении стопы и пятки;
• при болезни Шойермана-Мау — ЛФК на укрепление мышц спины, при выраженном кифозе корсет по назначению ортопеда.

Хирургическое лечение применяется при неблагоприятных формах:

• варусирующая остеотомия бедра и таза при болезни Пертеса для улучшения покрытия головки;
• операции при отрыве бугристости или стойкой боли при болезни Осгуда-Шляттера после закрытия зон роста;
• удаление свободных тел и коррекция деформаций при поздних стадиях.

Чего делать нельзя: заставлять ребёнка продолжать спортивные занятия «через боль», греть и активно массировать болезненную зону, откладывать осмотр при хромоте больше недели и использовать жёсткие иммобилизации без контроля ортопеда.

Профилактика остеохондропатий направлена на сбалансированность нагрузок растущего скелета:

• спортивные нагрузки по возрасту с периодами отдыха, без тренировок «на результат» у детей;
• разнообразие физической активности вместо монотонных однонаправленных нагрузок;
• обязательный отдых при боли в суставе или под коленом, а не продолжение занятий;
• контроль веса ребёнка — избыточная масса увеличивает нагрузку на зоны роста;
• разминка перед тренировками и грамотная техника движений;
• регулярные осмотры ортопеда у детей-спортсменов;
• своевременное лечение перенесённых инфекций и травм.

Родителям детей с перенесённой остеохондропатией стоит помнить о её закономерностях: симптомы усиливаются при нагрузке и ослабевают в покое, и при каждом возобновлении боли нужно снова снижать активность до осмотра врача.

Продолжительность восстановления при остеохондропатиях измеряется месяцами и годами, так как кость перестраивается медленно. Реабилитация при болезни Пертеса занимает 2–4 года: поддержание полного объёма движений в тазобедренном суставе, упражнения в разгрузке — плавание, велосипед, работа с резинками, контроль покрытия головки бедра по рентгену каждые 3–6 месяцев. Занятия физкультурой в школе ограничиваются до завершения перестройки.

При болезни Осгуда-Шляттера и Севера симптомы обычно проходят после закрытия зон роста; до этого ведётся щадящий режим с ЛФК на укрепление мышц бедра и голени. При Шойермана-Мау программа включает многолетние упражнения на осанку и мышечный корсет.

Прогноз при ранней диагностике и разгрузке хороший: у большинства детей кость восстанавливается с минимальными деформациями. При запущенных формах болезни Пертеса остаются деформация головки бедра и ранний коксартроз у взрослых. Наблюдение ортопеда продолжается до завершения роста скелета.

Если ребёнок начал хромать или подросток жалуется на боль под коленом при нагрузках — запишитесь на приём к детскому травматологу-ортопеду. Ранняя разгрузка при остеохондропатиях определяет, восстановится ли сустав без деформации.