Плечелопаточный периартрит

Плечелопаточный периартрит — собирательное название поражения околосуставных тканей плеча: суставной капсулы, связок, сухожилий вращательной манжеты и сумок. Наиболее чёткая форма — адгезивный капсулит («замороженное плечо»), при котором капсула воспаляется, сморщивается и резко ограничивает движения во всех направлениях. В МКБ-10 адгезивный капсулит кодируется рубрикой M75.0, другие поражения околосуставных тканей плеча — M75.1–M75.9.

Заболевание проходит три стадии: болевую (нарастающая боль, особенно ночью, до 2–9 месяцев), «замороженную» (боль уменьшается, но движения жёстко ограничены, 3–12 месяцев) и стадию «оттаивания» (постепенное восстановление подвижности за месяцы и годы). Отличие адгезивного капсулита от повреждения вращательной манжеты принципиально: при разрыве манжеты больной активно не может поднять руку, но пассивно рука поднимается с помощью врача; при капсулите и активные, и пассивные движения одинаково ограничены одинаковым «жёстким» сопротивлением.

Заболевание чаще встречается у женщин 40–60 лет, у пациентов с диабетом и после травм и иммобилизации плеча. Без лечения эпизод может длиться до 2–3 лет; активная терапия и своевременная ЛФК сокращают сроки и предотвращают стойкую потерю функции.

Ключевые симптомы — нарастающая боль в плече с ночных усилением и постепенное ограничение движений во всех направлениях.

Характерные проявления:

• боль в плече, усиливающаяся ночью и в положении на больном боку;
• ограничение отведения и наружной ротации: трудно завести руку за спину и застегнуть бюстгальтер;
• одинаковое ограничение активных и пассивных движений;
• утренняя скованность плеча;
• усиление боли при резких движениях и подъёме предметов;
• боль с отдачей в руку и лопатку;
• мышечная слабость и атрофия дельтовидной мышцы при длительном ограничении;
• постепенное снижение боли при сохранении ограничения — переход в «замороженную» стадию.

Обратитесь к травматологу-ортопеду при боли в плече больше двух недель с ночным усилением и ограничением движений. Срочно нужна оценка при внезапной потере возможности поднять руку после травмы и падения — это может быть разрыв сухожилия, а также при лихорадке и выраженном отёке для исключения инфекции.

Причина адгезивного капсулита — воспаление и фиброз капсулы сустава с уменьшением её объёма; точный пусковой механизм не всегда ясен, но известны факторы риска.

Основные причины и факторы риска:

• сахарный диабет: риск капсулита повышен в несколько раз, течение более длительное;
• травмы плеча и операции с иммобилизацией;
• длительный покой руки после переломов и инсульта;
• перегрузка и повторяющиеся движения рукой на работе и в спорте;
• женский пол и возраст 40–60 лет;
• заболевания щитовидной железы;
• парез и обездвиженность верхней конечности;
• заболевания вращательной манжеты с последующим вовлечением капсулы;
• аутоиммунные и воспалительные заболевания.

Переходу в «замороженную» стадию способствуют долгий полный покой руки и страх движений из-за боли: капсула фиксируется в укороченном положении, и восстановление затягивается.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи: определить форму поражения околосуставных тканей, отличить капсулит от разрыва манжеты и исключить другие причины боли в плече.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой объёма активных и пассивных движений во всех плоскостях;
• тесты на функцию вращательной манжеты: проба Нира, Джобе, подъём руки;
• рентгенография плечевого сустава: исключение артроза, кальцинатов, переломов;
• УЗИ плеча: состояние манжеты, выпот, кальцинаты;
• МРТ при подозрении на разрыв манжеты и неясной картине;
• анализ крови на глюкозу — обязательный при капсулите;
• ТТГ при подозрении на патологию щитовидной железы;
• анализы на воспаление при системных симптомах.

Дифференциальную диагностику проводят с разрывами вращательной манжеты, кальцифицирующим тендинитом, артрозом плечевого сустава, шейной радикулопатией и инфарктом при боли слева. Ключевой признак капсулита — равномерное ограничение всех движений с жёстким «концом» амплитуды.

Лечение направлено на снятие боли, восстановление объёма движений и предотвращение фиксации капсулы; тактика меняется по стадиям.

Консервативное лечение:

• НПВС внутрь и местно в болевую стадию;
• внутрисуставная блокада глюкокортикоидом — эффективна в первые месяцы заболевания;
• ЛФК на растяжение капсулы: маятниковые упражнения, растяжка с помощью палки, упражнения у стены;
• физиотерапия и массаж мышц вокруг сустава;
• гидродилатация капсулы — растяжение с введением раствора при выраженном ограничении;
• контроль глюкозы при диабете;
• запрет полного покоя: движения в комфортной амплитуде поддерживаются постоянно.

Хирургическое лечение показано при стойком ограничении движений:

• артроскопическая капсулотомия — рассечение стянутой капсулы при неэффективности консервативного лечения 6–12 месяцев;
• манипуляция под анестезией с форсированным растяжением капсулы — применяется реже и по строгим показаниям;
• при кальцифицирующем тендините — удаление кальцинатов артроскопически или ударно-волновая терапия.

Чего делать нельзя: полностью обездвиживать руку «до стихания боли» на недели, форсировать разработки резкими движениями с сильной болью, делать инъекции чаще без контроля эффекта и игнорировать связь с диабетом.

Профилактика периартрита направлена на поддержание подвижности плеча и контроль факторов риска:

• регулярные упражнения на подвижность и силу плечевого пояса;
• исключение длительной иммобилизации руки: после травм и операций плечо разрабатывается по плану врача;
• контроль глюкозы при диабете;
• правильная организация рабочих и спортивных нагрузок на руку;
• своевременное лечение повреждений вращательной манжеты;
• постепенное восстановление движений после инсульта и парезов руки;
• избегание резких нагрузок на «холодное» плечо.

Людям с диабетом стоит включать упражнения на подвижность плеч в ежедневную гимнастику: риск капсулита у них особенно высок, а раннее начало движений заметно облегчает течение.

Реабилитация при «замороженном плече» длится от нескольких месяцев до полутора лет. В болевой стадии нагрузка минимальна: маятниковые упражнения, растяжка в комфортной амплитуде. В «замороженной» стадии акцент смещается на ежедневное растяжение капсулы: наружная ротация с палкой, отведение у стены, подъём руки по лестнице амплитуды. Занятия с инструктором ЛФК 2–3 раза в неделю плюс домашняя программа.

После артроскопической капсулотомии восстановление быстрое: движения значительно расширяются сразу, реабилитация занимает 2–3 месяца с ежедневной растяжкой для закрепления результата. При диабете восстановление медленнее и требует терпения.

Прогноз благоприятный: у большинства пациентов подвижность восстанавливается полностью или почти полностью, при активном лечении сроки сокращаются в разы. Осложнение при отказе от терапии — стойкое ограничение функции руки, мешающее бытовым действиям. После выздоровления редкие рецидивы возможны на другом плече, особенно при диабете.

Если плечо болит по ночам и рука перестала заводиться за спину — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Ранняя блокада и растяжка при «замороженном плече» сокращают восстановление с лет до месяцев.