Подагра

Подагра — метаболическое заболевание, при котором гиперурикемия ведёт к отложению кристаллов урата натрия в суставах и тканях. Кристаллы запускают мощную воспалительную реакцию: приступ подагрического артрита — одна из самых сильных болей в медицине. В МКБ-10 подагра кодируется рубрикой M10 (подагра, подагрическая артропатия).

Гиперурикемия формируется двумя путями: избыточным образованием мочевой кислоты (обмен пуринов, богатая мясом и пивом диета, опухолевые заболевания, ферментные дефекты) и сниженным выведением её почками (второй путь — основной у большинства пациентов). Критический уровень — более 420 мкмоль/л у мужчин и 360 у женщин: выше него ураты насыщают жидкость и кристаллизуются в холодных периферических суставах, прежде всего в первом плюснефаланговом. Провоцируют приступ переедание, алкоголь, обезвоживание, травма, операции и начало некоторых препаратов.

Хроническая подагра ведёт к повторным артритам, поражению нескольких суставов, образованию тофусов — узлов из кристаллов под кожей — и уратной нефропатии с камнями и снижением функции почек. Заболевание тесно связано с метаболическим синдромом, ожирением, гипертонией и диабетом. При контроле уровня мочевой кислоты ниже 360 мкмол/л кристаллы постепенно растворяются, и болезнь перестаёт обостряться.

Ключевой симптом — острый приступ артрита: внезапная мучительная боль, покраснение и отёк сустава, чаще большого пальца стопы, с пиком в первые сутки.

Характерные проявления:

• внезапная сильнейшая боль в первом плюснефаланговом суставе, часто ночью;
• красный, блестящий, горячий и отёчный сустав, боль при касании одеялом;
• полное стихание боли за 3–10 дней даже без лечения;
• приступы после застолья, алкоголя, физической перегрузки или травмы;
• поражение голеностопа, колена, запястья при повторных атаках;
• тофусы: плотные узлы под кожей на ушах, локтях, пальцах;
• утренняя скованность и хроническая боль в суставах между приступами при прогрессировании;
• камни в почках и приступы почечной колики.

Обратитесь к ревматологу при остром приступе боли в суставе с покраснением и отёком и при повторяющихся эпизодах, а также при повышенной мочевой кислоте в анализах с приступами в анамнезе. Срочно нужна помощь при лихорадке с выраженным воспалением сустава для исключения инфекционного артрита и при приступе почечной колики.

Причина подагры — гиперурикемия: уровень мочевой кислоты превышает растворимость уратов, и кристаллы откладываются в суставах. Причины повышения — смесь наследственности, диеты и сопутствующих заболеваний.

Основные причины и факторы риска:

• наследственная предрасположенность к сниженному выведению уратов почками;
• мужской пол и возраст старше 40 лет; у женщин риск растёт после менопаузы;
• диета, богатая пуринами: красное мясо, субпродукты, морепродукты, пиво и крепкий алкоголь;
• ожирение и метаболический синдром с инсулинорезистентностью;
• хроническая болезнь почек с нарушением выведения мочевой кислоты;
• приём диуретиков, особенно тиазидных, и других препаратов, повышающих ураты;
• артериальная гипертония и сердечная недостаточность;
• обезвоживание и физические перегрузки;
• заболевания с усиленным распадом клеток: псориаз, лимфопролиферативные болезни, химиотерапия.

Приступ провоцируют резкое повышение уратов при застолье и алкоголь, а также их падение при начале лечения аллопуринолом без прикрытия: колебания уровня — самостоятельный триггер кристаллизации.

Диагностикой занимается ревматолог. Задачи: подтвердить подагру, оценить фазу заболевания и проверить почки и сопутствующие нарушения обмена.

Программа обследования:

• анализ крови на мочевую кислоту — в межприступный период, при обострении уровень может быть нормальным;
• пункция сустава и поляризационная микроскопия жидкости: игловидные кристаллы урата натрия — золотой стандарт диагноза;
• УЗИ сустава: «двойной контур» уратных отложений на хряще;
• рентгенография суставов при хронической форме: эрозии с нависающими краями;
• биохимия крови: креатинин, глюкоза, липиды, ферменты печени — оценка сопутствующего метаболического синдрома;
• общий анализ мочи и УЗИ почек: камни и функция;
• при впервые выявленной подагре у молодого пациента — исключение ферментных дефектов;
• оценка суставов и поиск тофусов при осмотре.

Дифференциальную диагностику приступа проводят с септическим артритом, псевдоподагрой (кристаллы пирофосфата), реактивным артритом и травмой. Отличие подагрической атаки — классическая локализация первого пальца, молниеносное начало и связь с провоцирующими факторами.

Лечение делится на купирование приступа и долгосрочное снижение уровня мочевой кислоты; обе части одинаково важны.

Базовое лечение:

• при остром приступе — НПВС в полной дозе коротким курсом, колхицин в первые часы или глюкокортикоиды внутрь или в сустав;
• покой и холод на сустав в первые сутки приступа;
• аллопуринол или фебуксостат для долгосрочного снижения уратов — назначается не во время приступа, а через 1–2 недели после него, с постепенным подбором дозы;
• цель терапии — уровень мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л, при тофусах — ниже 300;
• контроль давления, глюкозы и липидов с профильными врачами;
• коррекция питания и веса;
• отмена или замена провоцирующих препаратов, таких как тиазидные диуретики, по согласованию с лечащим врачом.

Хирургическое лечение применяется при осложнениях:

• удаление крупных тофусов, разрушающих кожу и сустав;
• эндопротезирование сустава при тяжёлой деструкции;
• операции при крупных камнях почек.

Чего делать нельзя: начинать аллопуринол во время острого приступа без прикрытия, отменять его при нормализации уровня «на год», лечить приступ только народными средствами и терпеть повторные атаки без контроля уратов — каждая атака разрушает сустав.

Профилактика приступов и прогрессирования подагры сочетает диету, контроль веса и режим терапии:

• снижение веса и нормализация обмена веществ;
• ограничение красного мяса, субпродуктов, морепродуктов и особенно пива и крепкого алкоголя;
• достаточное потребление воды — 1,5–2 литра в день;
• молочные продукты с низким содержанием жира, овощи и фрукты как основа рациона;
• контроль артериального давления и глюкозы;
• аккуратность с мочегонными и другими препаратами, повышающими ураты, — обсуждение с врачом;
• постоянный приём уратснижающей терапии при установленном диагнозе с частыми атаками.

У пациентов с впервые выявленной гиперурикемией без приступов лечение назначается не всегда — достаточно коррекции образа жизни и наблюдения; решение принимается с ревматологом.

После острого приступа восстановление быстрое: за 1–2 недели функция сустава полностью возвращается при отсутствии хронического поражения. В этот период полезны дозированная ходьба, упражнения для стопы и суставов, снижение нагрузки при склонности к рецидивам. При хронической подагре с ограничениями движений программа ЛФК направлена на сохранение функции поражённых суставов.

Главная «реабилитация» при подагре — это режим уратснижающей терапии: приём аллопуринола ежедневно, контроль мочевой кислоты каждые 2–3 месяца до достижения цели и далее каждые полгода. Тофусы при стойком снижении уровня уратов постепенно уменьшаются и могут исчезнуть за 1–2 года.

Прогноз при своевременной терапии хороший: приступы прекращаются, тофусы регрессируют, почки сохраняются. Без лечения развиваются хронический подагрический артрит с деструкцией суставов, уратная нефропатия и почечная недостаточность. Подагра у молодых требует обязательного исключения наследственных и ферментных причин.

Если суставы воспаляются приступами, а мочевая кислота в анализах повышена — запишитесь на приём к ревматологу. Правильно подобранная уратснижающая терапия позволяет полностью контролировать подагру и защитить суставы и почки.