Посттравматический артроз

Посттравматический артроз — дегенерация сустава, развивающаяся после его повреждения. Механизмы: первичное повреждение хряща в момент перелома или вывиха; остаточное смещение суставных поверхностей, делающее нагрузку неравномерной; нестабильность после разрыва связок, при которой сустав «гуляет» и травмирует хрящ при каждом шаге; повреждение менисков и изменение оси конечности. В МКБ-10 посттравматический артроз кодируется рубрикой M19.1 в зависимости от локализации.

Наиболее уязвимы крупные суставы с высокой нагрузкой: колено после разрывов крестообразной связки и менисков, голеностоп после внутрисуставных переломов лодыжек и таранной кости, тазобедренный сустав после перелома вертлужной впадины и вывиха, плечо после повторных вывихов. Посттравматический артроз развивается у значительной части пациентов с такими травмами и может начаться уже через несколько лет, у молодых людей.

Отличие от обычного остеоартроза — возраст и связь с конкретной травмой: болезнь приходит на десятилетия раньше. Именно поэтому лечение травм — анатомичная репозиция, восстановление связок и менисков, полноценная реабилитация — является профилактикой артроза. При развившемся процессе тактика совпадает с лечением остеоартроза: нагрузка, мышцы, обезболивание и при тяжёлых стадиях эндопротезирование.

Ключевой симптом — боль в ранее травмированном суставе при нагрузке, нарастающая годами, с хрустом, отёками и ограничением движений.

Характерные проявления:

• боль в суставе при ходьбе и нагрузке, появившаяся через месяцы и годы после травмы;
• хруст и крепитация при движении;
• периодические отёки и выпот, особенно коленного сустава;
• ограничение объёма движений и чувство «стопора»;
• нестабильность и ощущение «подкашивания» при повреждении связок;
• нарастающая деформация сустава и изменение оси конечности;
• утренняя скованность до 30 минут;
• временные блокады сустава при отломках и повреждённых менисках.

Обратитесь к травматологу-ортопеду при боли в травмированном суставе больше месяца, отёках и нарастающем ограничении движений. Срочно нужен осмотр при внезапной блокаде сустава, резкой боли и выраженном отёке — возможен отрыв фрагмента или обострение повреждения мениска, требующие оценки.

Причина посттравматического артроза — повреждение суставных структур в момент травмы и сохраняющиеся механические нарушения после заживления. Чем сложнее травма, тем выше риск.

Основные причины и факторы риска:

• внутрисуставные переломы со смещением: лодыжки, плато большеберцовой кости, вертлужная впадина;
• разрывы крестообразных связок колена;
• повреждения менисков, особенно после их удаления;
• вывихи плеча с повторными эпизодами;
• переломы таранной кости и травмы голеностопа;
• остаточное смещение суставных поверхностей после лечения;
• хроническая нестабильность после недолеченных разрывов связок;
• повреждение хряща в момент травмы без восстановления;
• повторные ушибы и микротравмы при занятиях спортом до полного восстановления.

Риск артроза повышают ранняя полная нагрузка после травмы, отказ от реабилитации, ожирение и возвращение в спорт с нестабильным суставом: каждый эпизод подвывиха дополнительно травмирует хрящ.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи: подтвердить артроз, оценить последствия травмы — смещение, нестабильность, состояние менисков и связок — и выбрать тактику.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой стабильности, оси конечности и объёма движений;
• рентгенография сустава в положении стоя: сужение щели, остеофиты, последствия перелома;
• МРТ для оценки хряща, менисков, связок и костного отёка;
• КТ при сложных внутрисуставных переломах и планировании операции;
• тесты стабильности: тест Лахмана, выдвижного ящика, вальгусные и варусные пробы;
• анализ крови на мочевую кислоту и маркёры воспаления при атипичной картине;
• оценка походки и распределения нагрузки;
• сопоставление симптомов с исходной травмой и её лечением.

Дифференциальную диагностику проводят с первичным остеоартрозом, хронической нестабильностью без артроза, синовитом, повреждением мениска и аваскулярным некрозом. Ключевой признак — связь симптомов с травмой и характерные зоны поражения соответствующих суставов.

Лечение строится как при остеоартрозе, но с акцентом на устранение механических последствий травмы — нестабильности и смещения.

Консервативное лечение:

• укрепление мышц вокруг сустава для компенсации нестабильности;
• контроль веса и дозирование ударных нагрузок;
• НПВС внутрь и местно при обострении;
• ортопедические стельки, разгрузочные бандажи и ортезы;
• внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов при выраженном синовите;
• внутрисуставные препараты гиалуроновой кислоты при умеренных стадиях;
• физиотерапия и плавание как разгрузка сустава.

Хирургическое лечение показано при механических проблемах и тяжёлых стадиях:

• пластика крестообразной связки и коррекция нестабильности у молодых пациентов;
• артроскопия при блокадах, свободных телах и повреждённых менисках;
• корригирующая остеотомия при остаточной деформации оси;
• эндопротезирование коленного, тазобедренного и голеностопного суставов при терминальном артрозе;
• артродез голеностопа при неэффективности других вариантов.

Чего делать нельзя: возвращаться в спорт с нестабильным суставом, игнорировать отёки и блокады «пока терпится», самостоятельно нагружать сустав бегом по асфальту при выраженном артрозе и рассчитывать на «рассасывание» последствий перелома без операции при смещении.

Профилактика посттравматического артроза начинается в момент травмы:

• анатомичное лечение внутрисуставных переломов с точной репозицией;
• восстановление крестообразных связок при разрывах у активных пациентов;
• щадящее обращение с менисками: сохранение их ткани при возможности;
• полноценная реабилитация после травм до восстановления силы и баланса;
• контроль веса и дозирование нагрузок после серьёзных травм суставов;
• защита суставов при занятиях спортом, особенно контактными видами;
• регулярный контроль травмированного сустава у ортопеда.

Пациентам после внутрисуставных переломов и разрывов связок стоит проходить осмотр ортопеда раз в год даже без жалоб: ранние признаки артроза на рентгене позволяют вовремя скорректировать нагрузки.

При консервативном ведении программа совпадает с реабилитацией остеоартроза: силовые упражнения на мышцы вокруг сустава 3 раза в неделю, ходьба и плавание, тренировка баланса при нестабильности. Первые результаты — снижение боли и рост выносливости — отмечаются через 8–12 недель, программа поддерживается постоянно.

После пластики связок и эндопротезирования реабилитация проходит по протоколу: дозированная нагрузка, восстановление объёма движений, затем сила и спорт-специфические упражнения. После эндопротезирования большинства суставов пациенты возвращаются к ходьбе, плаванию и велосипеду через 2–3 месяца.

Прогноз зависит от исходной травмы и возраста: при хорошо восстановленной механике прогресс можно задержать на годы, при тяжёлых внутрисуставных переломах артроз нередко прогрессирует несмотря на лечение. Эндопротезирование при терминальной стадии надёжно снимает боль; у молодых пациентов имплантаты откладывают, насколько возможно, из-за ограниченного срока службы.

Если травмированный сустав начал болеть при нагрузке и отекать — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген и МРТ покажут последствия травмы, а ранняя программа упражнений и стабилизация сустава затормозят посттравматический артроз.