Пяточная шпора

Пяточная шпора — это остеофит, костный вырост у места прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости. Важный нюанс: сам нарост не болит — боль даёт воспалённая и микронадорванная фасция (подошвенный фасциит). Шпора на рентгене — следствие хронического воспаления, а не его первопричина, поэтому лечение направлено на фасцию, а не на «удаление шипа».

Механизм: при перегрузке и плоскостопии фасция постоянно натягивается в месте прикрепления, возникают микронадрывы, реактивное воспаление и периостальное окостенение. Выделяют подошвенную шпору (нижняя поверхность пятки) и заднюю — у места прикрепления ахиллова сухожилия, часто в сочетании с деформацией Хаглунда. У большинства больных страдает внутренний край пятки — зона максимальной нагрузки при ходьбе.

В МКБ-10 пяточная шпора кодируется рубрикой M77.3 (пяточная шпора, она же подошвенный фасциит). От пяточного бурсита её отличает боль у подошвенного края, а не над пяткой, от стресс-перелома пяточной кости — отсутствие связи с травмой и типичная «стартовая» утренняя боль.

Ведущий симптом — боль у основания пятки при первых шагах после покоя, постепенно утихающая по мере «расхаживания».

Характерные проявления:

• резкая стартовая боль утром и после длительного сидения;
• точечная болезненность при надавливании на середину пятки и по её внутреннему краю;
• нарастание боли к вечеру после долгой ходьбы и стояния;
• жжение и утомление в стопе при нагрузке;
• изменение походки — наступание на носок или наружный край стопы;
• локальная припухлость и уплотнение у подошвенного края пятки;
• боль при подъёме на носок и при ходьбе босиком по твёрдому полу;
• при задней шпоре — боль у ахиллова сухожилия и потёртость обувью.

Обратитесь к ортопеду, если боль в пятке длится дольше 2–3 недель и мешает ходьбе. Срочно обратитесь за помощью после травмы с резкой болью в пятке и невозможностью наступить на ногу — нужно исключить перелом пяточной кости.

Причина — хроническая перегрузка подошвенной фасции: микронадрывы не успевают заживать, поддерживается воспаление и формируется костный вырост.

Основные причины и факторы риска:

• плоскостопие и избыточная пронация стопы;
• избыточный вес;
• стоячая работа, длительная ходьба, бег по асфальту;
• жёсткая обувь на плоской подошве, высокий каблук без амортизации;
• возрастные изменения: истончение жировой подушки пятки, снижение эластичности фасции;
• укороченные икроножные мышцы и ограничение тыльного сгибания стопы;
• системные болезни: подагра, спондилоартриты, ревматоидный артрит;
• травмы стопы и пятки.

Ускоряющие факторы: резкое наращивание нагрузок — начало тренировок, длительные прогулки, переход на новую работу «на ногах» — без периода адаптации.

Диагностикой занимается ортопед-травматолог. Задачи обследования — подтвердить фасциит, оценить своды стопы и исключить другие причины боли в пятке.

Программа обследования:

• осмотр с пальпацией точек пятки, оценка сводов стопы и подвижности голеностопа;
• рентгенография стопы — визуализация шпоры, исключение перелома;
• УЗИ мягких тканей: толщина и структура фасции, отёк, сопутствующий бурсит;
• МРТ при нетипичной картине;
• анализы: мочевая кислота, С-реактивный белок, HLA-B27 при подозрении на системные артропатии;
• плантометрия и анализ походки для оценки распределения нагрузки;
• осмотр обуви и оценка амортизации.

Дифференциальную диагностику проводят со стресс-переломом пяточной кости, атрофией жировой подушки пятки, тарзальным туннельным синдромом, болезнью Севера у подростков и болями при подагре; важный ориентир — точка максимальной болезненности и данные УЗИ.

Консервативное лечение эффективно у большинства пациентов; операция — редкость при многолетней упорной боли.

Консервативное лечение:

• ежедневная растяжка подошвенной фасции и икроножных мышц — основа лечения;
• ортопедические стельки с поддержкой свода и разгрузочной выкладкой под пятку;
• ночные ортозы, удерживающие стопу в нейтральном положении;
• НПВС внутрь и местно короткими курсами при обострении;
• ударно-волновая терапия при затяжном течении;
• локальные инъекции глюкокортикоидов — ограниченно, из-за риска разрыва фасции;
• тейпирование стопы, массаж и физиотерапия;
• снижение веса и временная замена беговых нагрузок плаванием и велосипедом.

Хирургическое лечение применяется при неэффективности терапии в течение 6–12 месяцев:

• эндоскопическое или открытое рассечение (релиз) подошвенной фасции;
• удаление самой костной шпоры.

Чего делать нельзя: ходить в изношенной обуви на плоской подошве и босиком по твёрдому полу, «разбивать» пятку через резкую боль, делать частые стероидные инъекции и продолжать беговые тренировки в острой фазе.

Предотвратить формирование шпоры проще, чем лечить её:

• стельки и обувь с амортизацией при плоскостопии и стоячей работе;
• контроль веса;
• ежедневная растяжка икр и подошвенной фасции, особенно перед нагрузками;
• плавное наращивание беговых объёмов — не более 10% в неделю;
• смена обуви с истёршейся подошвой;
• перерывы и перемена позы при стоячей работе;
• своевременное лечение травм стопы;
• ходьба по мягким покрытиям при склонности к фасцииту.

При первых стартовых болях в пятке неделя растяжки и разгрузки плюс стельки обычно останавливают процесс — до того, как сформируется хроническое воспаление.

Восстановление при подошвенном фасциите занимает от 6 недель до 6 месяцев в зависимости от давности болезни. Беговую нагрузку возвращают поэтапно: сначала ходьба, затем бег трусцой по мягкому грунту с контролем боли на следующее утро.

Основа реабилитации — регулярные упражнения: растяжка фасции и икр, укрепление мышц стопы и голени, работа с инструктором ЛФК при хроническом течении. Параллельно корректируются причины — вес, обувь, стельки, техника бега.

Прогноз благоприятный: при устранении перегрузки боль уходит у большинства пациентов за несколько месяцев, а рецидивы связаны в основном с возвращением к прежним ошибкам — изношенной обуви и резкому набору нагрузок.

Если пятка болит по утрам и после покоя — запишитесь на приём к ортопеду-травматологу. Подбор стелек, программа растяжки и ударно-волновая терапия в большинстве случаев снимают боль без операции.