Врожденный вывих бедра

Дисплазия тазобедренного сустава — это спектр нарушений развития: от простой незрелости вертлужной впадины до подвывиха и полного врождённого вывиха, когда головка бедра покидает впадину. У новорождённого сустав ещё формируется, и впадина плоская; если головка не центрирована, впадина не дозревает, а сустав деградирует. Поражение обычно одностороннее, чаще слева; девочки болеют в 5–7 раз чаще из-за влияния гормонов релаксации на связки перед родами.

Ключевые факторы риска — тазовое предлежание, маловодие, крупный плод, семейные случаи дисплазии и тугое пеленание выпрямленных ножек после рождения: народы с традицией широкого пеленания и ношения детей с разведёнными бёдрами болеют заметно реже. Диагностика строится на клинических пробах Ортолани и Барлоу в первые недели жизни, УЗИ сустава с измерением углов по Графу у младенцев и рентгенографии с 3–6 месяцев.

В МКБ-10 врождённые деформации тазобедренного сустава, включая дисплазию, подвывих и вывих, кодируются рубрикой Q65. От травматического вывиха при родах врождённый отличается отсутствием родовой травмы, от инфекционного коксита у грудничков — лихорадкой и интоксикацией в последнем, от врождённой варусной деформации шейки бедра — нормальной впадиной при сохранённом положении головки. Своевременная диагностика в первые месяцы — почти гарантия полного излечения консервативными методами.

У новорождённого симптомы минимальны и видны только при осмотре, с возрастом они нарастают.

Характерные проявления:

• асимметрия ягодичных и паховых кожных складок;
• разная длина ног, видимая при вытянутых ножках;
• ограничение разведения бёдер при согнутых коленях;
• щелчок (симптом соскальзывания) при разведении суставов в первые недели — пробы Ортолани и Барлоу;
• с началом ходьбы — хромота при одностороннем вывихе;
• «утиная» переваливающаяся походка при двустороннем вывихе;
• укорочение ноги и высокое стояние большого вертела;
• усиление поясничного лордоза и ограничение отведения бедра.

Проходите плановые осмотры ортопеда в 1, 3, 6 и 12 месяцев — именно они выявляют дисплазию до начала ходьбы. Срочно покажите ребёнка врачу при хромоте, разной длине ног и ограничении разведения бёдер, а также при боли и лихорадке с отказом опираться на ногу — нужно исключить инфекционный коксит.

Причина — незрелость вертлужной впадины и связочного аппарата сустава, усугубляемая неблагоприятными условиями внутриутробного периода.

Основные причины и факторы риска:

• женский пол: гормональная релаксация связок перед родами сильнее влияет на девочек;
• тазовое предлежание и роды в ягодичном предлежании;
• семейные случаи дисплазии тазобедренного сустава;
• маловодие, крупный плод, первые роды;
• поражение левого сустава чаще из-за типичного положения плода;
• тугое пеленание выпрямленных ножек после рождения;
• недоношенность и гипотония мышц;
• культуральные факторы: у народов с широким пеленанием и ношением детей с разведёнными бёдрами болезнь встречается реже.

Прогрессирование до вывиха ускоряет тугое пеленание: выпрямленные и прижатые ножки выталкивают незрелую головку из мелкой впадины, поэтому «широкое пеленание» — первая и бесплатная профилактика.

Скринингом занимаются педиатр и детский травматолог-ортопед; задача — выявить незрелость сустава до начала ходьбы.

Программа обследования:

• клинический осмотр новорождённого с пробами Ортолани и Барлоу;
• сравнение длины ног и кожных складок;
• УЗИ тазобедренных суставов в первый месяц: углы по Графу, покрытие головки;
• контрольное УЗИ в динамике при незрелом суставе;
• рентгенография таза с 3–6 месяцев, когда появились ядра окостенения;
• оценка обоих суставов: двусторонняя дисплазия встречается часто;
• МРТ сустава при позднем обращении для планирования операции;
• осмотр поясницы и стоп для исключения сочетанных нарушений.

Дифференциальную диагностику проводят с незрелым, но не вывихнутым суставом, требующим только наблюдения, травматическим вывихом при родах, инфекционным кокситом с лихорадкой и болью и врождённой варусной деформацией шейки бедра. УЗИ с углами по Графу и клинические пробы позволяют развести эти состояния в первые недели жизни.

Ключевой принцип — чем раньше начато лечение, тем проще оно и тем лучше исход; оптимально выявить дисплазию до трёх месяцев.

Базовое лечение:

• широкое пеленание и свободные ножки при лёгкой незрелости сустава;
• стремена Павлика — стандарт лечения подвывихов и вывихов до шести месяцев с эффективностью около 90%;
• отводящие шины (Виленского, Фрейка) по возрасту и типу дисплазии;
• контроль УЗИ каждые 4–6 недель для оценки положения головки;
• ЛФК и массаж после снятия шин;
• гимнастика на животе и запрет тугого пеленания на весь период лечения.

Хирургическое лечение при поздней диагностике и неэффективности консервативных мер:

• закрытая репозиция вывиха под наркозом с гипсовой повязкой у детей 6–18 месяцев;
• открытое вправление с капсулопластикой при невозможности закрытой репозиции;
• остеотомии таза (по Сальтеру, Пембертону) для углубления впадины;
• корригирующие остеотомии бедренной кости при деформации проксимального отдела.

Чего делать нельзя: туго пеленать новорождённого выпрямленными ножками и «ждать, пока само станет лучше» при выявленной дисплазии — пропущенные месяцы превращают консервативное лечение в хирургическое.

Профилактика врождённого вывиха бедра — это скрининг и правильные бытовые привычки:

• плановые осмотры ортопеда в 1, 3, 6 и 12 месяцев;
• УЗИ тазобедренных суставов в первый месяц жизни как стандарт наблюдения младенца;
• широкое или свободное пеленание вместо тугого;
• ношение ребёнка с разведёнными бёдрами («позиция лягушки») в слинге и переноске;
• особое наблюдение при тазовом предлежании и дисплазии у родственников;
• отказ от самостоятельной «постановки на ноги» до готовности ребёнка.

При лечении, начатом в первые месяцы, сустав формируется нормально у подавляющего большинства детей; чем позже выявлен вывих, тем выше риск операций и коксартроза во взрослом возрасте.

После снятия стремян или шин реабилитация направлена на укрепление мышц таза и бедра: массаж, ЛФК с отведением и ротацией бёдер, занятия в воде. Контрольные осмотры с УЗИ и снимками продолжают до окончания роста: рентгенологически подтверждённое дозревание впадины занимает годы.

При лечении в первые три месяца жизни прогноз отличный: функция сустава полностью нормальная, ограничений в спорте обычно нет. После поздних операций восстановление занимает месяцы, а переболевшим тяжёлым вывихом рекомендуют контроль ортопеда во взрослом возрасте из-за риска раннего коксартроза.

Если у новорождённого асимметричны складки или малышу ещё не делали УЗИ тазобедренных суставов — запишитесь на приём к детскому травматологу-ортопеду. Осмотр и УЗИ за один визит подтвердят или исключат дисплазию, а лечение в первые месяцы проходит практически незаметно для ребёнка.