Аденоидит

Аденоиды расположены на задней стенке носоглотки, на границе полости носа и глотки. У ребёнка они выполняют защитную функцию: задерживают микробов и «обучают» иммунитет. При частых инфекциях, аллергии и неблагоприятной среде лимфоидная ткань разрастается (это гипертрофия аденоидов) и одновременно воспаляется (собственно аденоидит). Различают острый аденоидит, развивающийся на фоне ОРВИ и длящийся до двух-трёх недель, и хронический, при котором воспаление тлеет месяцами с эпизодами обострений.

По степени перекрытия носоглотки выделяют три степени увеличения аденоидов: от закрывания верхней трети сошника до полного перекрытия просвета. Чем больше степень, тем сильнее ребенок дышит ртом, храпит и хуже слышит. В Международной классификации болезней (МКБ-10) гипертрофия миндалин и аденоидов кодируется рубрикой J35.2, другие их болезни, включая хронический аденоидит, рубрикой J35.8.

С возрастом аденоидная ткань обычно уменьшается, и у подростков проблема отступает сама. Задача лечения: помочь ребёнку спокойно дышать, слышать и развиваться до этого момента, не допуская осложнений: рецидивирующих отитов, снижения слуха, задержки речи и апноэ сна.

Острый аденоидит часто начинается на фоне простуды и «затягивает» её: температура держится дольше обычного, насморк становится густым, зеленоватым, а носовое дыхание практически пропадает. Ребёнок дышит открытым ртом, гнусавит, жалуется на заложенность ушей.

Характерные симптомы:

• постоянная заложенность носа и дыхание через рот, днём и во сне;
• обильные слизисто-гнойные выделения из носа, стекание слизи по задней стенке глотки;
• храп, беспокойный сон, сон с открытым ртом, в тяжёлых случаях остановки дыхания во сне (апноэ);
• покашливание, усиливающееся лёжа, особенно утром;
• снижение слуха, ощущение заложенности и «бульканья» в ушах, частые отиты;
• гнусавый оттенок голоса;
• головные боли, вялость, быстрая утомляемость, снижение внимания и успеваемости;
• постоянно приоткрытый рот, «аденоидное» лицо при длительном течении;
• увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов при обострении;
• повышение температуры от субфебрильной до 38-39 °C при остром воспалении.

Срочно обратитесь к врачу, если ребёнок храпит с паузами дыхания, не слышит шёпотную речь, жалуется на боль в ухе, а также если заложенность носа и выделения длятся больше 10-14 дней без улучшения. Грудные дети с заложенностью носа требуют осмотра врача в любом случае: ротовое дыхание мешает им сосать.

Острый аденоидит обычно запускают респираторные вирусы (аденовирусы, риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, РС-вирус), к которым затем присоединяется бактериальная флора: пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк. Хроническое воспаление поддерживается постоянным присутствием микробов в лимфоидной ткани, аллергией и неблагоприятными бытовыми факторами.

Основные факторы риска:

• частые ОРВИ и раннее посещение детского сада;
• аллергический ринит и другие проявления аллергии;
• пассивное курение: табачный дым раздражает лимфоидную ткань носоглотки;
• сухой и тёплый воздух в квартире, редкое проветривание;
• хронические очаги инфекции: кариес, тонзиллит, синусит;
• неблагоприятная экология, загазованность;
• наследственная предрасположенность к разрастанию лимфоидной ткани;
• дефицит витаминов, несбалансированное питание;
• гастроэзофагеальный рефлюкс у маленьких детей.

Отдельно подчёркивается роль запущенного насморка: невылеченный ринит с длительным отёком слизистой создаёт условия для воспаления аденоидов, поэтому «просто насморк» у ребёнка не стоит оставлять без внимания на недели.

Диагностикой аденоидита занимается врач-оториноларинголог (ЛОР). На приёме он выясняет частоту и длительность эпизодов болезни, качество носового дыхания и сна, были ли отиты и снижение слуха, есть ли аллергия; осматривает ЛОР-органы и лимфоузлы.

Методы обследования:

• передняя риноскопия и осмотр носоглотки зеркалом (задняя риноскопия);
• эндоскопия носоглотки: золотой стандарт, тонкий эндоскоп позволяет непосредственно увидеть аденоиды, их размер и характер отделяемого;
• рентгенография носоглотки в боковой проекции: вспомогательный метод оценки размера аденоидов;
• аудиометрия и тимпанометрия при снижении слуха и частых отитах: проверяют проведение звука и функцию слуховой трубы;
• мазки из носоглотки и носа на флору и чувствительность к антибиотикам при затяжном и рецидивирующем течении;
• аллергологическое обследование (кожные пробы, специфические иммуноглобулины) при подозрении на аллергический компонент;
• общий анализ крови и мочи для оценки выраженности воспаления.

Дифференциальную диагностику проводят с обычным вирусным ринитом, аллергическим ринитом, синуситом, полипами носа и у детей младшего возраста с инородным телом носа. Сопутствующую гипертрофию нёбных миндалин оценивают одновременно, так как часто они увеличены вместе с аденоидами.

Лечение зависит от формы и степени увеличения аденоидов. При остром аденоидите и умеренной гипертрофии терапия консервативная; удаление аденоидов (аденотомия) рассматривается при выраженной обструкции и осложнениях, когда лекарства не помогают.

Основные направления консервативного лечения:

• промывание носа солевыми растворами регулярно, до 3-5 раз в день, для удаления слизи и отделяемого;
• назальные кортикостероиды (мометазон, флутиказон) курсом от 4 недель при выраженной гипертрофии: уменьшают объём лимфоидной ткани и отёк, разрешены с определённого возраста по назначению врача;
• сосудосуживающие капли коротким курсом 3-5 дней при остром отёке, строго по возрастной дозировке;
• антибактериальная терапия при доказанной бактериальной инфекции (по результатам осмотра и мазка, назначает врач);
• жаропонижающие и противовоспалительные средства при температуре;
• антигистаминные препараты и терапия аллергии при аллергическом компоненте;
• оздоровление среды: влажность 40-60%, проветривание, увлажнение воздуха, отказ от курения в доме;
• климатотерапия: морской воздух, соляные пещеры как мягкое дополнение.

Показания к аденотомии обсуждаются с ЛОР-хирургом: третья степень увеличения с постоянным ротовым дыханием, апноэ сна, рецидивирующие отиты со снижением слуха, отсутствие эффекта от курсов консервативного лечения, нарушение развития лицевого скелета и речи. Операция выполняется под общим наркозом коротким курсом, обычно в плановом порядке, и занимает несколько минут; восстановление занимает 1-2 недели. Аденоиды могут повторно увеличиться, особенно при операции в очень раннем возрасте, поэтому решение принимается взвешенно.

Профилактика аденоидита сводится к снижению частоты респираторных инфекций и созданию условий, при которых лимфоидная ткань носоглотки не перегружается:

• своевременное и полное лечение насморка и синусита, не «перераставшее» в хроническое воспаление;
• влажная уборка и проветривание, поддержание влажности воздуха 40-60% в отопительный сезон;
• полный отказ от курения в помещении, где живёт ребёнок;
• закаливание, прогулки на свежем воздухе в любую погоду;
• вакцинация против гриппа и пневмококка по календарю;
• ограничение контактов в период эпидемий, регулярное мытьё рук;
• санация хронических очагов инфекции: лечение кариеса и тонзиллита;
• контроль аллергии при её наличии: гипоаллергенный быт, наблюдение аллерголога;
• не водить ребёнка в сад с активным насморком: это усиливает циркуляцию инфекций в коллективе.

Если ребёнок храпит и дышит ртом дольше месяца, не ждите «перерастёт»: консультация ЛОР-врача и оценка степени увеличения аденоидов позволяют вовремя остановить процесс консервативными методами.

После острого аденоидита носовое дыхание и слух восстанавливаются в течение одной-двух недель; контрольный осмотр ЛОР-врача подтверждает стихание воспаления. При хронической форме эффективность терапии оценивают через 4-8 недель курса назальных стероидов: уменьшение храпа, восстановление носового дыхания и слуха подтверждают ответ на лечение.

После аденотомии в первые дни возможны скудные прожилки крови в слюне и сохранение храпа, которые проходят за несколько суток. На 1-2 недели ограничивают горячую пищу, физические нагрузки и посещение детского коллектива; далее носовое дыхание заметно улучшается, а сон становится спокойным. Если ребёнок долго дышал ртом, полезны занятия с логопедом для закрепления правильного речевого дыхания и при необходимости коррекции речи.

Прогноз при аденоидите благоприятный: при адекватном лечении большинство детей перестают болеть по мере взросления, а аденоидная ткань уменьшается к подростковому возрасту. Ключевое условие: не допускать длительной обструкции дыхательных путей и снижения слуха, поэтому дети с рецидивирующим течением наблюдаются у ЛОР-врача каждые 3-6 месяцев до стойкого улучшения.

Если ребёнок постоянно дышит ртом, храпит по ночам или стал хуже слышать, запишитесь на приём к оториноларингологу. Эндоскопия носоглотки занимает несколько минут и точно показывает, есть ли воспаление аденоидов и нужна ли помощь.