Аллергический ринит

Слизистая носа первой встречает вдыхаемый воздух и вместе с ним аллергены. У предрасположенного человека иммунная система ошибочно реагирует на безобидные частицы как на угрозу: вырабатываются иммуноглобулины E, а при повторных контактах из тучных клеток выделяется гистамин. Он расширяет сосуды, вызывает отёк, зуд и обильные жидкие выделения. Так возникает аллергический ринит: насморк без микробов и без температуры.

Выделяют две основные формы. Сезонный аллергический ринит (поллиноз) связан с пыльцой: деревья пылят в апреле-мае, злаковые травы в июне-июле, сорные травы в августе-сентябре; самочувствие напрямую зависит от календаря цветения и погоды. Круглогодичный ринит вызывают клещи домашней пыли, эпидермис животных, споры плесени и тараканы; его симптомы сохраняются большую часть года. В Международной классификации болезней (МКБ-10) аллергический ринит кодируется рубриками J30.1-J30.4 в зависимости от причины.

Важнейший факт: аллергический ринит и бронхиальная астма это, по сути, проявления одного заболевания дыхательных путей. У значительной части пациентов с ринитом есть скрытая или явная астма, а у большинства астматиков насморк. Поэтому лечение носа это одновременно и профилактика заболеваний нижних дыхательных путей.

Классическая четвёрка симптомов: приступы чихания (по 5-20 подряд), зуд в носу и глотке, обильные водянистые выделения и заложенность носа. При поллинозе к ним присоединяются зуд и покраснение глаз, слезотечение, иногда зуд нёба и ушей; самочувствие ухудшается на улице в сухую ветреную погоду и улучшается после дождя.

Характерные признаки:

• чихание сериями, особенно по утрам и при выходе на улицу;
• прозрачные обильные выделения из носа, «льёт как из ведра»;
• заложенность носа, усиливающаяся лёжа и ночью;
• зуд носа, глаз, нёба; у детей «аллергический салют»: потирание носа ладонью снизу вверх;
• тёмные круги под глазами, приоткрытый рот из-за заложенности;
• стекание слизи по задней стенке глотки с покашливанием;
• снижение обоняния и вкуса при длительном отёке;
• нарушение сна, разбитость по утрам, головные боли;
• чёткая связь с сезоном, уборкой, контактом с животными.

Отличия от простудного насморка: при аллергии нет температуры и общего недомогания, выделения прозрачные с первого дня, а чихание и зуд выражены значительно сильнее. Обратитесь к врачу, если насморк длится дольше двух недель без признаков инфекции, повторяется сезонно, сопровождается одышкой, свистящим дыханием или ночными приступами кашля: последний признак требует исключения астмы.

Причина аллергического ринита: сенсибилизация к конкретным ингаляционным аллергенам на фоне наследственной предрасположенности. Если оба родителя аллергики, вероятность аллергии у ребёнка превышает 50%.

Основные аллергены:

• пыльца деревьев (берёза, ольха, орешник), злаковых трав (тимофеевка, рожь) и сорных трав (полынь, лебеда);
• клещи домашней пыли, живущие в постельном белье, матрасах, мягкой мебели;
• эпидермальные аллергены: шерсть, слюна и перхоть кошек, собак, грызунов, лошадей;
• споры плесневых грибов в сырых помещениях, кондиционерах, ванной;
• тараканы и продукты их жизнедеятельности;
• профессиональные: мука, латекс, эпоксидные смолы.

Факторы, усугубляющие болезнь: табачный дым, в том числе пассивное курение, загрязнённый воздух и выхлопные газы, резкие запахи и холодный воздух (усиливают гиперреактивность слизистой), необоснованный приём сосудосуживающих капель дольше 5-7 дней (формирует медикаментозный ринит), частые ОРВИ, плохо вентилируемые помещения с избытком текстиля.

Диагностикой занимается аллерголог вместе с оториноларингологом. Внимательный расспрос часто указывает на виновника ещё до анализов: календарь симптомов, связь с жилищем, животными, сезоном.

Программа обследования:

• передняя риноскопия и эндоскопия носа: бледная, отёчная слизистая, прозрачное отделяемое, иногда полипы при длительном течении;
• кожные прик-тесты с панелью ингаляционных аллергенов: быстрый и информативный метод, выполняется вне обострения и после отмены антигистаминных;
• специфические иммуноглобулины E в крови: альтернатива кожным пробам, в том числе при приёме антигистаминных и кожных заболеваниях;
• цитология назального секрета: эозинофилы подтверждают аллергическое воспаление;
• рентген или КТ придаточных пазух при подозрении на синусит и полипоз;
• спирометрия с бронхолитической пробой и при необходимости тест с метахолином для исключения сопутствующей астмы;
• риноманометрия по показаниям для объективной оценки проходимости носа.

Дифференциальную диагностику проводят с острым инфекционным ринитом (температура, гнойное отделяемое), вазомоторным ринитом (симптомы без аллергии, от запахов, перепадов температуры и стресса), медикаментозным ринитом от капель, гормональным ринитом при беременности и полипозом носа. От точного диагноза зависит всё лечение: антибиотики и «прогревания» при аллергическом рините бесполезны.

Лечение аллергического ринита строится по принципу трёх ступеней: избегать аллерген, снять симптомы лекарствами и изменить иммунный ответ аллерген-специфической иммунотерапией.

Основные направления:

• элиминационные мероприятия: при пыльцевой аллергии в сезон цветения держать окна закрытыми, пользоваться очистителями воздуха, возвращаясь с улицы принимать душ и переодеваться, гулять после дождя; при клещевой сенсибилизации использовать противоклещевые чехлы, стирать бельё при 60 °C, убрать ковры и мягкие игрушки из спальни, поддерживать влажность ниже 50%; при чувствительности к животным решается вопрос о контакте с ними;
• интраназальные кортикостероиды (спреи): препараты первой линии при среднетяжёлом и тяжёлом, а также персистирующем рините; действуют на все симптомы, при правильном применении безопасны для длительного приёма;
• антигистаминные препараты второго поколения внутрь или в виде назальных спреев: быстро снимают чихание, зуд и выделения;
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов: особенно при сочетании с астмой;
• кромоны (недокромил, кромоглициевая кислота): мягкий вариант при лёгком течении и у детей;
• ирригационная терапия: промывание носа солевыми растворами для механического удаления аллергенов со слизистой;
• сосудосуживающие капли: только короткими курсами 3-5 дней для снятия выраженного отёка, длительное применение формирует зависимость;
• аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) подъязычными каплями или инъекциями: единственный метод, воздействующий на причину болезни; курс 3-5 лет значительно уменьшает симптомы и снижает риск развития астмы;
• при тяжёлом неконтролируемом течении: биологическая терапия по назначению аллерголога.

Лечение подбирается ступенчато и пересматривается врачом: цель не «терпеть до конца сезона», а полное отсутствие симптомов, включая полноценный ночной сон.

Полностью предотвратить развитие аллергии у предрасположенного человека сложно, однако выраженность болезни и её осложнения контролируемы:

• исключение табачного дыма, особенно у детей: пассивное курение удваивает риск аллергического ринита;
• гипоаллергенный быт с первых месяцев жизни: минимум пылесборников, регулярная влажная уборка, проветривание;
• осознанность с домашними животными при отягощённой наследственности;
• грудное вскармливание в первые месяцы и рациональное введение прикорма;
• при уже выявленной сенсибилизации: целенаправленная элиминация конкретного аллергена и раннее начало АСИТ, пока болезнь не расширилась на бронхи;
• ведение календаря пыления региона и плановая подготовка к сезону: начало терапии спреями за 1-2 недели до ожидаемого пыления по согласованию с врачом;
• своевременное лечение синуситов и отказ от злоупотребления сосудосуживающими каплями;
• наблюдение аллерголога при сочетании ринита с кашлем и эпизодами одышки.

Пациентам с сезонным ринитом полезно планировать отпуск: смещение сезона цветения в другой климатической зоне на пиковые 2-3 недели заметно облегчает год.

При правильно подобранной терапии симптомы уходят в первые дни лечения, однако базовую терапию (интраназальные стероиды, при необходимости антигистаминные) продолжают весь сезон или весь период контакта с аллергеном, а не отменяют при первом облегчении. Контрольные визиты к аллергологу оценивают сон, работоспособность и потребность в препаратах: по этим критериям терапия усиливается или ослабляется.

После курса АСИТ значительная часть пациентов сохраняет ремиссию годами; у части наступает стойкое улучшение с редкими лёгкими эпизодами, купирующимися минимальными дозами лекарств. Независимо от этапа лечения сохраняются элиминационные меры и наблюдение: аллергический ринит является фактором риска синусита, полипоза носа и астмы, поэтому при появлении свистящего дыхания и ночного кашля обследование повторяется.

Прогноз для качества жизни благоприятный: современные схемы обеспечивают контроль симптомов практически у всех пациентов, включая спортсменов, беременных (по специальным протоколам) и людей «пыльных» профессий. Хроническое течение без лечения, напротив, закономерно осложняется гайморитами, отитами, снижением слуха и обструктивным апноэ сна, что ещё раз говорит в пользу раннего начала терапии.

Если насморк повторяется каждый сезон, длится неделями без температуры или сочетается с зудом глаз и приступами чихания, запишитесь на приём к аллергологу. Кожные пробы или анализ крови выявят конкретный аллерген, и врач подберёт схему, которая вернёт свободное дыхание и спокойный сон.