Астматический бронхит

При астматическом бронхите в воспалительной реакции бронхов участвует не только слизь и отёк, но и спазм гладкой мускулатуры бронхиальных стенок: просвет сужается приступообразно, выдох становится труднее вдоха, появляются сухие свистящие хрипы. Именно спазм и есть «астматический компонент», роднящий состояние с астмой, но не дотягивающий до неё.

Различия с соседними состояниями на сайте. Аллергический бронхит протекает с кашлем без бронхоспазма: свистящих хрипов и затруднения выдоха нет. Обструктивный бронхит, частый у малышей при вирусных инфекциях, это нарушение проходимости бронхов из-за отёка и вязкой мокроты: сужение есть, но оно постоянное, а не спастическое, и проходит с инфекцией. Бронхиальная астма это приступы одышки с вынужденным положением, подтверждённая обратимая обструкция и ночная симптоматика. Астматический бронхит занимает промежуточное положение: спазм есть, приступов нет.

Терминологическая справка: отдельного кода для астматического бронхита в Международной классификации болезней (МКБ-10) нет; в зависимости от картины врач кодирует его как острый бронхит (J20), обструктивный бронхит (J20.9 с обструкцией, J21 у детей) либо как астму (J45). В международной практике состояние чаще описывают как рецидивирующее свистящее дыхание у ребёнка с риском астмы. Практический смысл термина: маркер группы риска, требующей наблюдения, а не «проходящего кашля».

Картина обычно разворачивается на фоне ОРВИ или после контакта с аллергеном: кашель становится приступообразным, сухим, навязчивым, к нему присоединяется свистящее дыхание.

Характерные признаки:

• приступообразный сухой кашель, чаще ночью и под утро;
• свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, «писк» в груди;
• затруднение выдоха: выдох длиннее и труднее вдоха;
• эпизоды заканчиваются отхождением вязкой светлой мокроты и облегчением;
• провокаторы: смех, плач, физическая нагрузка, резкая смена температуры воздуха, запахи, пыль, животные;
• температура нормальная или субфебрильная, интоксикация умеренная;
• у ребёнка: беспокойство, поверхностный сон, усталость от кашля;
• эпизоды повторяются при каждой простуде или контакте с триггером.

Чем отличается от астмы: нет развёрнутых приступов удушья с вынужденным сидячим положением, нет выраженной одышки в покое, между эпизодами ребёнок активен и дышит чисто. Срочно вызывайте скорую при первом в жизни приступе одышки с затруднённым выдохом, синеве носогубного треугольника, невозможности говорить из-за нехватки воздуха, втяжении межреберий: это уже бронхоспазм тяжёлой степени, а не «бронхит».

Основа астматического бронхита: гиперреактивность бронхов, их готовность отвечать спазмом на раздражители. Формируется она на стыке аллергии, вирусных инфекций и средовых факторов.

Основные причины и факторы риска:

• аллергическая настроенность: пищевая аллергия, атопический дерматит, аллергический ринит у ребёнка;
• наследственность: аллергия и астма у родителей;
• частые вирусные инфекции: респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, повторные ОРВИ в организованном коллективе;
• пассивное курение: табачный дым главный бытовой раздражитель бронхов ребёнка;
• загрязнённый воздух, сырость и плесень в жилище;
• резкие запахи: бытовая химия, парфюмерия, краски;
• недолеченные аллергический ринит и аллергический бронхит;
• у взрослых: профессиональные вредности, курение, хронические болезни носоглотки.

Типичный сценарий: ребёнок «аллергик» каждую простуду «кашляет со свистом», каждый такой эпизод укрепляет гиперреактивность бронхов. Без контроля часть таких детей приходит к бронхиальной астме, и задача наблюдения именно в том, чтобы разорвать эту цепочку.

Ведут пациента педиатр или терапевт вместе с аллергологом и пульмонологом. Задачи: подтвердить бронхоспазм, оценить его связь с аллергенами и вовремя распознать переход в астму.

Программа обследования:

• анамнез: частота эпизодов, провокаторы, ночная симптоматика, связь с животными и сезоном, семейная история аллергии и астмы;
• аускультация во время эпизода: сухие свистящие хрипы, удлинённый выдох;
• спирометрия с бронхолитической пробой у детей старше 5-6 лет и взрослых: прирост показателей после ингаляции укажет на обратимую обструкцию;
• пикфлоуметрия утром и вечером 2-4 недели: суточная вариабельность более 20% говорит в пользу астмы;
• аллергологическое обследование: кожные прик-тесты или специфические IgE к бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам;
• общий анализ крови с эозинофилами;
• рентгенография грудной клетки при первом эпизоде и подозрении на пневмонию;
• при повторных эпизодах у малышей: исключение инородного тела бронха, муковисцидоза (потовая проба), иммунодефицита, коклюша;
• по показаниям: бронхоскопия и КТ.

Дифференциальную диагностику проводят с аллергическим бронхитом (без спазма), обструктивным бронхитом младенцев (отёк без аллергии), астмой, рецидивирующими вирус-индуцированными свистами и затяжным кашлем от затекания слизи. Правильная квалификация эпизода определяет терапию и прогноз наблюдения.

Лечение решает две задачи: купировать спазм при эпизодах и уменьшить готовность бронхов спазмироваться. Все назначения делает врач; схемы «по совету знакомых» с ингаляторами у детей недопустимы.

Основные направления:

• купирование эпизода бронхоспазма: ингаляционные бронхорасширяющие препараты короткого действия через спейсер или небулайзер по назначению врача; эффект оценивается в течение 15-20 минут;
• при частых эпизодах и подтверждённой гиперреактивности: базисная противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами по решению пульмонолога: современный подход фактически лечит это состояние по минимальным ступеням астмы, не дожидаясь её формального диагноза;
• лечение сопутствующего аллергического ринита: контроль носового дыхания снижает кашель и бронхоспазм;
• при подтверждённой сенсибилизации: элиминация аллергена и обсуждение аллерген-специфической иммунотерапии, снижающей риск трансформации в астму;
• муколитики с осторожностью и по назначению: при вязкой мокроте, без злоупотребления;
• антибиотики не показаны: бронхоспазм не бактериальный процесс; назначение возможно только при доказанной бактериальной инфекции;
• режимные меры: увлажнение воздуха, обильное питьё, исключение табачного дыма и резких запахов;
• обучение семьи: техника ингаляции через спейсер, план действий при нарастании одышки.

Чего делать не стоит: применять «ингаляции над кастрюлей», ставить горчичники и банки при спазме, давать ребёнку взрослые комбинированные препараты без назначения и игнорировать повторяющиеся эпизоды в надежде «перерастёт».

Профилактика астматического бронхита и его перехода в астму построена на контроле среды и аллергии:

• полный запрет курения в жилище ребёнка;
• гипоаллергенный быт: чехлы от клещей домашней пыли, минимум текстиля в спальне, регулярная влажная уборка, влажность 40-60%;
• осознанные решения о питомцах при отягощённой наследственности;
• ограничение контакта с резкими запахами и бытовой химией;
• профилактика ОРВИ: мытьё рук, вакцинация против гриппа, разумное ограничение контактов в сезон;
• своевременное лечение аллергического ринита и дерматита: контроль «верхнего этажа» аллергии защищает нижний;
• при повторяющихся эпизодах: план наблюдения с пульмонологом и аллергологом, а не ожидание;
• дозированная физическая активность: тренированные бронхи спазмируются реже; при нагрузочном провокаторе ингаляция перед занятием по назначению врача.

Семейный ориентир: если у ребёнка свистящее дыхание повторяется при каждой простуде, это не вариант нормы, а повод для планового обследования до следующего эпизода.

После эпизода бронхоспазма полное восстановление дыхательных путей занимает 2-4 недели: сохраняется повышенная чувствительность к холоду, дыму и нагрузке, поэтому щадящий режим и увлажнение воздуха важны именно в этот период. Контрольный осмотр с аускультацией проводится через 2-4 недели, при базисной терапии пересмотр ступени лечения каждые 3-6 месяцев.

Долгосрочное наблюдение строится вокруг одного вопроса: не перерастает ли состояние в астму. Пациенты с астматическим бронхитом наблюдаются с дневником симптомов и пикфлоуметрией; при появлении ночных пробуждений от нехватки воздуха, приступов при нагрузке или положительной бронхолитической пробы диагноз пересматривается в пользу астмы, и терапия усиливается по протоколу. При своевременном контроле у значительной части детей гиперреактивность бронхов с возрастом уменьшается, и к школьному возрасту эпизоды прекращаются.

Прогноз при грамотном ведении благоприятный: большинство детей «выходят» из состояния без астмы, у остальных ранняя базисная терапия обеспечивает лёгкое контролируемое течение. Неконтролируемое течение с повторными спазмами, напротив, повышает риск ремоделирования бронхов и формирования астмы, поэтому настороженность и привержность наблюдения здесь прямо конвертируются в будущее здоровье дыхательных путей.

Если у вас или у ребёнка каждую простуду сопровождает свистящее дыхание и затруднение выдоха, запишитесь на приём к пульмонологу или аллергологу. Раннее обследование превращает тревожный симптом в управляемую ситуацию и снижает риск развития астмы.