Атрофический ринит

Слизистая носа это сложный «климат-контроль»: она увлажняет, согревает и очищает воздух, покрыта ресничками, уносящими пыль, и вырабатывает слизь с защитными веществами. При атрофическом рините этот механизм разрушается: железы вырабатывают мало слизи, реснички гибнут, эпителий заменяется плоским, сосуды суживаются, и в полости носа скапливаются сухие корки из засохшей слизи и отмирающих клеток.

По причинам выделяют первичный атрофический ринит, озену, редкую инфекционно-дегенеративную болезнь с расширением полости носа и клебсиеллой в отделяемом, характерную для отдельных регионов, и вторичный атрофический ринит, развивающийся как исход операций (чрезмерное удаление носовых раковин), лучевой терапии, вдыхания пыли и химических раздражителей, хронических инфекций и гормональных сдвигов (чаще у женщин). Крайняя стадия вторичного процесса переходит в картину озены. В Международной классификации болезней (МКБ-10) атрофический ринит кодируется рубрикой J31.0 (хронический ринит) с уточнениями, озена отдельным кодом J31.1.

Важно отличать атрофический ринит от сухости носа при злоупотреблении сосудосуживающими каплями: длительный нафтизин тоже сушит и атрофирует слизистую, и в этих случаях процесс потенциально обратим при отмене препарата. Статья о сухости носа также связана с «Атрофическим гастритом» по принципу «атрофия = истончение железистой ткани» в разных органах.

Главный признак: ощущение сухости и корок при отсутствии обычного насморка. Вопреки названию «ринит», жидких выделений почти нет.

Характерные проявления:

• стойкая сухость в носу, жжение и стянутость;
• плотные серо-зеленоватые корки, удаляемые с усилием и с кровоточивостью;
• зловонный запах из носа, который сам пациент не чувствует из-за атрофии обонятельной зоны (анализатор «слепнет»), а окружающие замечают;
• снижение или полная потеря обоняния;
• затруднённое носовое дыхание вопреки широкому носовому ходу: мозг воспринимает поток воздуха как заложенность;
• носовые кровотечения из истончённой слизистой;
• гнусавость, снижение вкуса;
• частые носоглоточные инфекции из-за потери защитной слизи;
• при озене: расширение носовых ходов, слышимое при осмотре, истощение и социальная изоляция пациента.

К ЛОР-врачу стоит обратиться при постоянной сухости с корками дольше двух недель, повторяющихся носовых кровотечениях и потере обоняния. Обращайте внимание близких: если запах из носа замечают окружающие, а пациент нет, это почти патогномоничный признак атрофического процесса.

Причины атрофии слизистой носа: хроническое воспаление, травма, внешние раздражители и гормональные сдвиги.

Основные причины и факторы риска:

• операции на носу с избыточным удалением носовых раковин (пустой нос);
• лучевая терапия области головы и шеи;
• хронический вдыхаемый раздражитель: цементная, меловая, мучная пыль, пары кислот и щелочей, табачный дым;
• озена: клебсиелла озены, наследственная предрасположенность, дефицит железа и витаминов, эндемичные регионы;
• хронические синуситы и частые гнойные риниты;
• злоупотребление сосудосуживающими каплями и «прижигающие» воздействия;
• гормональные изменения: пубертат, менопауза, беременность;
• дефицит железа, витаминов A, D;
• аутоиммунные и системные заболевания (саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом), сифилис, проказа как редкие причины;
• наследственная предрасположенность.

Ускоряющие факторы: сухой жаркий климат, отопительный сезон без увлажнения, работа в пыльных цехах без респиратора.

Диагностикой занимается оториноларинголог. Задачи: подтвердить атрофию, отличить озену от вторичной атрофии и найти причину.

Программа обследования:

• передняя риноскопия и эндоскопия носа: бледная, истончённая, сухая слизистая, широкие носовые ходы, корки, у озены зловонный запах, слышимый при осмотре;
• мазок и посев из носа: при озене выявляется клебсиелла озены;
• общий анализ крови, ферритин, железо: поиск дефицита;
• КТ околоносовых пазух: состояние синусов, атрофия раковин, исключение синуситов;
• биопсия слизистой в неясных случаях: гибель реснитчатого эпителия и замена плоским;
• обонятельные тесты: оценка степени аносмии;
• при подозрении на системные причины: серология на сифилис, антинейтрофильные антитела, консультация ревматолога.

Дифференциальную диагностику проводят с медикаментозным ринитом от сосудосуживающих капель (гиперемия, а не бледность, и выраженная зависимость от капель), атрофией при саркоидозе, сухим ринитом при САРС-подобных инфекциях и атрофическим ларингитом. Правильное распознавание озены важно: она лечится и антибиотиками, и хирургически, а не только увлажнением.

Лечение атрофического ринита строится на увлажнении, очищении и при озене борьбе с бактерией; в тяжёлых случаях хирургически сужается полость носа.

Консервативное лечение:

• промывания носа солевыми и щелочными растворами 2-4 раза в день: механическое удаление корок, главный ежедневный ритуал;
• увлажнение слизистой: масляные капли и мази (персиковое, вазелиновое масло), гели с гиалуроновой кислотой, пантенол;
• влажность в помещении 40-60%, увлажнитель воздуха в отопительный сезон;
• при озене: антибиотики, к которым чувствительна клебсиелла (по посеву), курсами; местно антибактериальные мази;
• йодсодержащие и антисептические растворы для дезодорации по назначению врача;
• лечение дефицитов: железо, витамины A, D по анализам;
• полный отказ от сосудосуживающих капель и курения;
• санация хронических очагов: синуситов, кариеса.

Хирургическое лечение (при неэффективности консервативной терапии и озене):

• операции сужения полости носа: подсадка имплантов (хрящ, синтетические материалы) под слизистую носовых раковин и перегородку, чтобы уменьшить объём воздушного потока и высушивание;
• перемещение протока околоушной железы в верхнечелюстную пазуху (историческая операция) для постоянного увлажнения, применяется ограниченно;
• повторные курсы антибиотиков и санаций при рецидивах озены.

Чего делать нельзя: капать сосудосуживающие «чтобы дышало» (они усиливают атрофию), удалять корки грубо пинцетом с кровоточивостью, прижигать слизистую спиртом и использовать самостоятельно антибиотики без посева.

Профилактика атрофического ринита это защита слизистой от сушащих факторов:

• увлажнение воздуха дома и на работе до 40-60%, особенно в отопительный сезон;
• респираторы при работе с пылью и химическими парами;
• разумное использование сосудосуживающих капель: не дольше 5-7 дней и только по назначению;
• выбор ЛОР-хирурга с современными органосохраняющими подходами при операциях на носу: тотальная резекция раковин исторически приводит к «пустому носу»;
• лечение железодефицита и витаминной недостаточности;
• своевременное лечение синуситов и хронических инфекций;
• отказ от курения;
• при семейных случаях озены в эндемичных регионах: раннее обращение при первых признаках зловонных корок.

Ключевая профилактическая идея: слизистая носа живёт влагой. Всё, что её сушит, капли, сухой воздух, пыль, дым, ускоряет атрофию, и всё, что увлажняет, работает как лечение.

После операции сужения полости носа реабилитация занимает 2-4 недели: отёк спадает, корки удаляются на перевязках, промывания продолжаются по схеме. Эффект оценивается через 1-3 месяца: уменьшение корок, снижение зловония, восстановление комфорта дыхания. Курсы антибиотиков при озене повторяются по назначению ЛОР-врача, а промывания остаются пожизненной привычкой.

При вторичной атрофии, связанной с каплями и сухим воздухом, восстановление возможно: отмена сосудосуживающих, увлажнение и масляная терапия возвращают часть слизистой за месяцы. Обоняние восстанавливается медленнее и не всегда полностью: обонятельная зона при длительной атрофии повреждается безвозвратно, поэтому раннее лечение критично.

Прогноз зависит от причины и стадии: вторичная атрофия при устранении раздражителя и дисциплине промываний хорошо контролируется; озена требует упорного комбинированного лечения, но современные схемы антибиотиков и хирургия сужения дают значительное улучшение качества жизни. Без лечения болезнь тянется годами с нарастанием корок, кровотечений и социальной дезадаптацией.

Если нос сухой, забит корками, а близкие жалуются на запах, который вы сами не чувствуете, запишитесь на приём к оториноларингологу. Осмотр и посев отделяемого определят форму ринита и конкретную схему лечения.