Бактериальная пневмония

Лёгкие состоят из альвеол, воздушных мешочков, где кровь насыщается кислородом. Когда бактерии проникают в альвеолы, иммунная система направляет туда нейтрофилы: альвеолы наполняются воспалительной жидкостью и клетками, перестают проводить воздух, и участок лёгкого «выключается» из дыхания. По распространённости различают долевую пневмонию (воспаление целой доли, классическая пневмококковая) и очаговую/бронхопневмонию (мелкие очаги, часто после бронхита).

Основные возбудители: Streptococcus pneumoniae (пневмококк, лидер у взрослых), Haemophilus influenzae, золотистый стафилококк (часто после гриппа), моракселла, у молодых людей микоплазма и хламидофила (атипичные), у госпитализированных энтеробактерии и синегнойная палочка. Пути: микроаспирация из носоглотки во сне (основной путь), вдыхание аэрозоля, редко гематогенный занос. Внутрибольничная пневмония, развившаяся через 48 и более часов после госпитализации, вызывается устойчивой флорой и протекает тяжелее; выделяют также пневмонию при вентиляции лёгких и аспирационную. В Международной классификации болезней (МКБ-10) пневмонии кодируются рубриками J13-J18 в зависимости от возбудителя и формы. На сайте есть отдельные статьи о вирусной, грибковой, очаговой и хронической пневмониях.

Классическая картина бактериальной пневмонии разворачивается за часы:

• внезапная лихорадка 39-40 °C с ознобом;
• кашель с ржавой, гнойной или зеленоватой мокротой;
• боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при вдохе и кашле (плевральная);
• одышка, учащённое дыхание;
• выраженная слабость, потливость, особенно ночью;
• учащённое сердцебиение, снижение давления;
• у пожилых и ослабленных: спутанность сознания без выраженной температуры (частая маска);
• у детей: отказ от еды, вялость, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий;
• герпетические высыпания на губах при пневмококковой пневмонии.

Вызывайте скорую немедленно при: одышке в покое, спутанности сознания или обмороке, температуре выше 40 °C, не снижающейся жаропонижающими, кашле с кровью, боли в груди с посинением губ, отсутствии улучшения через 3 дня антибиотиков, снижении мочи. Особая настороженность: пожилые, дети до 2 лет, пациенты с хроническими болезнями сердца и лёгких, беременные, люди без селезёнки.

Причина бактериальной пневмонии: проникновение бактерий в нижние дыхательные пути и преодоление ими местной защиты.

Основные возбудители и факторы риска:

• пневмококк: ведущий возбудитель внебольничной пневмонии у взрослых;
• гемофильная палочка: у курильщиков и пациентов с ХОБЛ;
• микоплазма и хламидофила: атипичные, у молодых, в коллективах;
• золотистый стафилококк: после гриппа, у инъекционных наркоманов;
• легионелла: при контакте с кондиционерами и системами водоснабжения;
• энтеробактерии и синегнойная палочка: внутрибольничные и у пациентов на вентиляции;
• курение: парализует мукоцилиарный клиренс;
• хронические болезни: ХОБЛ, сердечная недостаточность, диабет, болезни печени и почек;
• возраст до 5 лет и старше 65 лет;
• иммунодефициты, ВИЧ, химиотерапия;
• после гриппа и ОРВИ: вирус открывает путь бактериям;
• аспирация при алкоголизме, инсульте, эпилепсии, гастроэзофагеальном рефлюксе;
• отсутствие вакцинации против пневмококка и гриппа.

Спусковые механизмы: переохлаждение, стресс, недосып, вирусные инфекции, снижающие местный иммунитет дыхательных путей.

Диагностикой занимается терапевт или пульмонолог, при тяжёлом течении реаниматолог. Диагноз ставится по совокупности клиники, физикальных данных и визуализации.

Программа обследования:

• осмотр: выслушивание влажных хрипов и бронхиального дыхания, притупление перкуторного звука над очагом;
• пульсоксиметрия: уровень насыщения крови кислородом, критерий тяжести;
• рентгенография грудной клетки: инфильтрация лёгочной ткани, плевральный выпот; при неясной картине КТ;
• общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин (маркёр именно бактериальной инфекции);
• биохимия: мочевина, креатинин, печёночные пробы, глюкоза, электролиты для оценки тяжести;
• мокрота на посев с определением чувствительности к антибиотикам;
• пневмококковый и легионеллёзный антиген в моче, ПЦР панели респираторных патогенов при тяжёлом течении;
• посев крови при госпитализации и подозрении на сепсис;
• шкалы тяжести CURB-65 и PSI: определяют место лечения (амбулаторно, терапия, реанимация);
• при плевральном выпоте: УЗИ плевры и пункция с анализом жидкости;
• при тяжёлом течении: газы крови, КТ.

Дифференциальную диагностику проводят с вирусной пневмонией (начало после ОРВИ, двусторонние изменения, реакция на противовирусные), туберкулёзом (затяжное течение, палочка Коха в мокроте), тромбоэмболией лёгочной артерии (внезапная одышка, боль, без температуры), раком лёгкого с обструкцией и эозинофильной пневмонией. Ключевое правило: пневмонию, не отвечающую на антибиотики, пересматривают заново, а не просто меняют антибиотик.

Основой лечения бактериальной пневмонии являются антибиотики: их выбор зависит от возбудителя, тяжести и места заражения (дома или в больнице). Назначение делает только врач.

Основные направления:

• эмпирическая антибиотикотерапия: амоксициллин или амоксициллин-клавуланат амбулаторно при нетяжёлой пневмонии; макролиды у молодых с атипичной вероятностью; при госпитализации внутривенные цефалоспорины с макролидом или респираторным фторхинолоном; схема корректируется по посеву;
• окислительная поддержка: кислород через носовые канюли или маску при снижении насыщения, при тяжёлой дыхательной недостаточности неинвазивная вентиляция или ИВЛ;
• инфузионная терапия при обезвоживании и интоксикации;
• жаропонижающие при температуре выше 38,5-39 °C;
• муколитики и дренажное положение для отхождения мокроты;
• при плеврите с выпотом: пункция плевральной полости, при эмпиеме дренирование;
• при абсцессе лёгка: дренирование или хирургическое лечение;
• при сепсисе: реанимационные протоколы с ранней антибиотикотерапией и инфузией;
• курс антибиотиков: обычно 5-7 дней при неосложнённой, 10-14 дней и дольше при осложнениях; прекращение по решению врача, а не по исчезновению температуры;
• реабилитация: дыхательная гимнастика с первого дня, контрольная рентгенография через 4-6 недель.

Чего делать нельзя: начинать антибиотик самостоятельно без осмотра и снимка (маскирует туберкулёз и рак), бросать курс после нормализации температуры, греть грудь банками при активной пневмонии, отказываться от госпитализации при показаниях.

Бактериальная пневмония во многом предотвратима вакцинацией и управлением рисками:

• вакцинация против пневмококка: конъюгированная вакцина детям по календарю и взрослым после 60 лет и в группах риска; снижает частоту инвазивных пневмоний в разы;
• ежегодная вакцинация против гриппа: профилактика вирусной пневмонии и последующей бактериальной;
• вакцинация против COVID-19 по рекомендациям;
• отказ от курения: главный модифицируемый фактор риска;
• лечение хронических болезней: ХОБЛ, диабета, сердечной недостаточности;
• гигиена рук и маски в сезон ОРВИ;
• для лежачих пациентов: подъем изголовья кровати, регулярные повороты, дыхательная гимнастика;
• отказ от злоупотребления алкоголем: главный фактор аспирационной пневмонии;
• профилактические осмотры и вакцинация пациентов без селезёнки и с иммунодефицитами по индивидуальному графику.

Пациентам, перенесшим одну пневмонию, стоит помнить: повторные пневмонии это сигнал углублённого обследования, а не просто курс антибиотиков.

Восстановление после бактериальной пневмонии занимает 4-8 недель: рентгенологические изменения рассасываются медленнее, чем уходят симптомы. Контрольная рентгенография или КТ выполняются через 4-6 недель, особенно у курильщиков и людей старше 50 лет, для исключения остаточных изменений и скрытой патологии.

Программа реабилитации: дыхательная гимнастика с диафрагмальным дыханием, постепенное расширение физической активности от ходьбы до обычных нагрузок, полноценное питание с достаточным белком, отказ от курения немедленно и навсегда. Астенический синдром после пневмонии длится 2-4 недели и проходит сам. При тяжёлой пневмонии с ИВЛ реабилитация включает восстановление мышц и лёгочных объёмов в специализированном отделении.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: большинство взрослых выздоравливают полностью без последствий. Смертность амбулаторной пневмонии низка, но внутрибольничной и у пациентов с сепсисом достигает десятков процентов, поэтому тяжесть определяется скоростью обращения и исходным состоянием пациента. Повторные пневмонии требуют исключения иммунодефицита, ХОБЛ, бронхоэктазов и рака лёгкого.

Если температура поднялась резко, кашель стал продуктивным, а грудь болит при дыхании, запишитесь к терапевту в первые сутки или вызовите скорую при одышке. Рентген и анализы за один визит отличают пневмонию от бронхита и определят, где лечиться.