Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в основе которого лежат воспаление слизистой бронхов и их гиперреактивность: в ответ на триггеры гладкая мускулатура спазмируется, стенка отекает, просвет заполняется слизью, из-за чего затрудняется выдох. Ключевое свойство астмы — обратимость обструкции: приступ проходит сам или после ингаляции бронхорасширяющего препарата. По МКБ-10 кодируется рубрикой J45.

Выделяют аллергическую (атопическую) астму, связанную с IgE-опосредованной сенсибилизацией к бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам; неаллергическую, где триггерами выступают инфекции, холод, нагрузка, стресс и лекарства (включая аспириновую форму с полипозным ринитом); а также астму физического усилия и профессиональную. По уровню контроля различают контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую астму, по тяжести — интермиттирующую и персистирующую лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую.

Без лечения астма ведёт к ремоделированию бронхов, снижению функции лёгких и жизнеугрожающим обострениям. При этом она относится к самым управляемым хроническим болезням: ингаляционные глюкокортикоиды в комбинации с бронхолитиками длительного действия позволяют большинству пациентов достигнуть полного контроля, а при тяжёлых формах биологическая терапия снижает частоту обострений в разы.

Астма распознаётся по повторяющимся эпизодам затруднённого дыхания, которые возникают приступообразно и чередуются со «светлыми» периодами.

Характерные проявления:

• свистящее дыхание (хрипы) на выдохе, иногда слышное издали;
• приступы одышки с затруднённым выдохом, особенно ночью и под утро;
• чувство сдавления и стеснения в груди;
• приступообразный сухой кашель, нередко единственный симптом («кашлевой вариант» астмы);
• связь приступов с контактом с животными, пылью, пыльцой, резкими запахами;
• ухудшение при физической нагрузке, на холоде, при смехе;
• ночные пробуждения от нехватки воздуха;
• быстрое облегчение после ингаляции сальбутамола.

Обратитесь к пульмонологу или аллергологу, если эпизоды одышки и кашель повторяются, особенно в сезон цветения или при контакте с животными. Срочно вызывайте скорую помощь, если во время приступа речь даётся с трудом, невозможно лечь, губы синеют, а ингалятор не помогает или помогает менее чем на 3–4 часа — это признаки тяжёлого обострения.

Астма — многофакторное заболевание: наследственная склонность к аллергии сочетается с воздействием среды, которое «обучает» иммунную систему неадекватно реагировать на безобидные раздражители.

Основные причины и факторы риска:

• наследственность по атопии: астма, аллергический ринит, атопический дерматит у родственников;
• детские аллергические болезни — ринит и дерматит нередко предшествуют астме;
• бытовые аллергены: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис животных, плесень, пыльца;
• курение, в том числе пассивное, особенно в детстве;
• респираторные вирусные инфекции, перенесённые в раннем возрасте;
• профессиональные сенсибилизаторы: мука, краски, лаки, химические аэрозоли;
• приём аспирина и НПВС у части пациентов (аспириновая триада);
• загрязнение воздуха, выхлопные газы, агрессивная бытовая химия;
• ожирение, рефлюксная болезнь и стресс как усиливающие факторы.

Обострения чаще всего провоцируют ОРВИ, контакт с аллергеном, холодный воздух, резкие запахи, физическая нагрузка и пропущенные ингаляции. Отказ от курения и контроль аллергенов заметно снижают частоту приступов.

Диагностику проводит пульмонолог или аллерголог; задачи — подтвердить обратимую бронхиальную обструкцию, оценить тип воспаления и найти триггеры.

Программа обследования:

• спирометрия с бронхолитической пробой: прирост ОФВ1 после сальбутамола подтверждает обратимость обструкции;
• пикфлоуметрия — домашний дневник пиковой скорости выдоха утром и вечером;
• FeNO (окись азота в выдыхаемом воздухе) — маркер эозинофильного воспаления;
• проба с физической нагрузкой или метахолином при стёртых формах;
• общий IgE и специфические IgE к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам;
• кожные скарификационные пробы с аллергенами (вне обострения);
• клинический анализ крови с подсчётом эозинофилов;
• рентгенография или КТ грудной клетки для исключения других причин одышки.

Дифференциальную диагностику проводят с ХОБЛ (особенно у курильщиков после 40 лет), сердечной астмой при левожелудочковой недостаточности, трахеобронхиальной дискинезией, инородным телом, туберкулёзом и рефлюкс-индуцированным кашлем. Ключ к диагнозу — сочетание типичных симптомов с объективно подтверждённой вариабельностью и обратимостью обструкции.

Лечение астмы ступенчатое: цель — полный контроль симптомов и отсутствие обострений при минимально возможной терапии.

Базовое лечение:

• ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид, мометазон) — основа противовоспалительной терапии при ежедневных симптомах;
• комбинированные препараты ИГКС плюс бета2-агонист длительного действия (формотерол, вилантерол) — стандарт при персистирующей астме;
• ингалятор быстрого действия или комбинация будесонид-формотерол «по потребности» для снятия симптомов;
• антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) — как дополнение при аллергической и аспириновой астме;
• биологическая терапия (омализумаб, меполизумаб, дупилумаб) — при тяжёлой аллергической или эозинофильной астме по решению специалиста;
• исключение контакта с выявленными аллергенами и отказ от курения;
• обучение технике ингаляции и письменному плану действий при обострении;
• аллерген-специфическая иммунотерапия при доказанной пыльцевой сенсибилизации.

Хирургическое лечение при астме не применяется; редкие исключения связаны с коррекцией сопутствующих состояний, например дисфункции голосовых связок.

Чего делать нельзя: пользоваться только «синим» ингалятором чаще 3 раз в неделю без противовоспалительной терапии, отменять базисные препараты при улучшении и контактировать с доказанными аллергенами во время обострения.

Полностью предотвратить астму нельзя, но реально снизить риск дебюта у детей и частоту обострений у болеющих:

• отказ от курения в семье, особенно во время беременности и в первые годы жизни ребёнка;
• лечение аллергического ринита и атопического дерматита у детей;
• снижение контакта с клещами домашней пыли: чехлы на матрас, стирка белья при 60°C, влажная уборка;
• удаление ковров и мягких игрушек из спальни аллергика;
• вакцинация против гриппа и пневмококка;
• снижение веса при ожирении;
• защита дыхания на рабочем месте с профессиональными аэрозолями;
• регулярный приём базисной терапии и письменный план действий при обострении.

Пациентам с контролируемой астмой важно ежегодно посещать пульмонолога со спирометрией, обновлять технику ингаляции и всегда носить с собой препарат первой помощи.

Реабилитация при астме направлена на повышение толерантности к нагрузке и укрепление дыхательной мускулатуры. Основа — дозированные аэробные тренировки (ходьба, плавание, велосипед) с предварительной ингаляцией бронхолитика при «астме усилия», дыхательная гимнастика с удлинённым выдохом и дренажные техники. Занятия строят постепенно, вне обострения, под контролем пикфлоуметрии.

Полезны курсы ЛФК, спелеотерапия и галотерапия в период ремиссии, обучение самоуправлению болезнью: распознавание ранних признаков обострения, правильная техника ингаляций, ведение дневника. При сопутствующем рините и рефлюксе их коррекция сама по себе уменьшает частоту приступов.

Прогноз при базисной терапии благоприятный: у части детей астма с возрастом отступает, а взрослые достигают полного контроля и ведут активную жизнь без обострений. Угрозу представляют тяжёлые формы с частыми обострениями и отказ от противовоспалительной терапии — они ведут к необратимому сужению бронхов. Осмотр пульмонолога со спирометрией нужен каждые 6–12 месяцев.

Если одышка, свистящее дыхание или ночной кашель повторяются — запишитесь на приём к пульмонологу или аллергологу. Раннее начало базисной терапии позволяет взять астму под полный контроль и жить без ограничений.