Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность (ДН) — патологическое состояние, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормальный газовый состав крови: напряжение кислорода в артериальной крови падает ниже 60 мм рт. ст. (гипоксемия) и/или напряжение углекислого газа растёт выше 45–50 мм рт. ст. (гиперкапния). Код в МКБ-10 — J96; различают острую ДН, развивающуюся за минуты и часы, и хроническую, формирующуюся месяцами при длительных болезнях лёгких.

По тяжести выделяют три степени: ДН I — одышка только при нагрузке, газы в покое нормальные или незначительно изменены; ДН II — одышка при обычной нагрузке, участие вспомогательных мышц, сатурация 90–94%; ДН III — одышка в покое, цианоз, сатурация ниже 90%, выраженная гиперкапния с энцефалопатией. По механизму различают гипоксемическую (паренхиматозную) и гиперкапническую (вентиляционную) формы.

ДН осложняет самые разные состояния: ХОБЛ и астму, пневмонии, интерстициальные болезни лёгких, ожирение с синдромом апноэ, кифосколиоз, миастению и боковой амиотрофический склероз, травмы грудной клетки. Прогноз определяется причиной: при ХОБЛ длительная домашняя кислородотерапия и неинвазивная вентиляция продлевают жизнь и улучшают её качество, а острая тяжёлая ДН требует реанимационной поддержки.

Проявления зависят от скорости развития: острая ДН нарастает за минуты и часы, хроническая — исподволь, и организм частично адаптируется.

Характерные проявления:

• одышка: сначала при нагрузке, затем при минимальной активности и в покое;
• учащённое поверхностное дыхание, участие мышц шеи и плеч;
• цианоз губ, кончика носа, ногтей при снижении сатурации;
• тахикардия, ощущение нехватки воздуха, тревога;
• при гиперкапнии — утренние головные боли, головокружение, дневная сонливость;
• нарушения сна, пробуждения от нехватки воздуха;
• снижение памяти и концентрации при хронической гипоксемии;
• «барабанные пальцы» при длительной хронической ДН;
• при тяжёлой гиперкапнии — вялость, спутанность сознания, периодическое дыхание.

Обратитесь к терапевту или пульмонологу при появлении одышки в привычных ситуациях, утренних головных болей и дневной сонливости на фоне хронической болезни лёгких. Срочно вызывайте скорую помощь при одышке в покое, сатурации ниже 90%, синюшности губ, спутанности сознания и невозможности говорить полными фразами.

Причин дыхательной недостаточности десятки — все они сводятся к нарушению одного из звеньев: вентиляции, диффузии газов или соотношения вентиляции и кровотока.

Основные причины и факторы риска:

• ХОБЛ — самая частая причина хронической гиперкапнической ДН;
• бронхиальная астма с тяжёлым обострением;
• пневмонии, в том числе вирусные и грибковые;
• интерстициальные болезни лёгких и лёгочный фиброз;
• ожирение III степени и синдром апноэ сна;
• деформации грудной клетки: кифосколиоз, последствия травм и операций;
• нервно-мышечные болезни: миастения, боковой амиотрофический склероз, повреждение спинного мозга;
• плевральные выпоты и пневмоторакс, сдавливающие лёгкое;
• тромбоэмболия лёгочной артерии, шок, сепсис — при острой форме.

Ухудшают течение курение, инфекции, застойная сердечная недостаточность, а также приём седативных и снотворных препаратов при гиперкапнии — они угнетают дыхательный центр. Для хронической ДН критично вовремя начать домашнюю кислородотерапию при падении сатурации.

Ведут пациента пульмонолог и терапевт; при острой ДН — реаниматологи. Задачи — установить наличие и степень ДН, найти причину и оценить функцию лёгких.

Программа обследования:

• пульсоксиметрия — сатурация в покое, при нагрузке и во сне;
• газы артериальной крови — эталонный метод: PaO2, PaCO2, pH, бикарбонаты;
• спирометрия: ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно; бодиплетизмография для лёгочных объёмов;
• диффузионная способность лёгких (DLCO) при подозрении на интерстициальную патологию;
• рентгенография и КТ грудной клетки;
• ЭКГ и эхокардиография — признаки лёгочного сердца;
• полисомнография или ночная пульсоксиметрия при подозрении на апноэ сна и ночную гипоксемию;
• общий анализ крови с гематокритом — полицитемия при хронической гипоксии.

Дифференциальный поиск строится вокруг причины: разграничивают лёгочные (обструктивные, рестриктивные, сосудистые), внелёгочные рестриктивные (грудная клетка, плевра) и нервно-мышечные формы ДН, а также кардиогенную одышку при сердечной недостаточности и анемическую. Правильное определение механизма определяет терапию: кислород помогает при гипоксемии, но опасен без вентиляционной поддержки при гиперкапнии.

Лечение дыхательной недостаточности двухуровневое: поддержка газообмена здесь и сейчас и терапия заболевания-причины на дистанции.

Базовое лечение:

• кислородотерапия: целевая сатурация 92–96%, при хронической гиперкапнии — 88–92%;
• длительная домашняя кислородотерапия — более 15 часов в сутки при хронической ДН с PaO2 ниже 55–60 мм рт. ст.;
• неинвазивная вентиляция (СИПАП, БИПАП) при апноэ сна, хронической гиперкапнии и обострениях ХОБЛ;
• бронходилататоры при обструктивных болезнях: сальбутамол, ипратропий, тиотропий;
• позиционный дренаж, перкуссионный массаж и аппараты для облегчения откашливания;
• лечение причины: антибиотики при инфекции, диуретики при кардиогенном отёке лёгких, антикоагулянты при тромбоэмболии;
• дыхательная гимнастика и тренировка вдоха;
• снижение веса при ожирении — одно из самых действенных направлений.

Хирургическое и аппаратное лечение: интубация и искусственная вентиляция лёгких при острой тяжёлой ДН; трахеостома с домашней вентиляцией при необратимых нервно-мышечных формах; хирургическая коррекция деформаций грудной клетки по показаниям.

Чего делать нельзя: курить при кислородотерапии — это смертельно опасно, самостоятельно наращивать поток кислорода при гиперкапнической ДН, принимать снотворное при выраженной ночной гипоксемии и откладывать вызов скорой при нарастании спутанности сознания.

Профилактика дыхательной недостаточности — это профилактика и контроль её причин:

• отказ от курения — главное для предотвращения ХОБЛ;
• регулярная базисная терапия астмы без пропусков;
• вакцинация против гриппа, COVID-19 и пневмококка при хронических болезнях лёгких;
• снижение веса при ожирении и лечение апноэ сна СИПАП-терапией;
• ЛФК и контроль дыхания при нервно-мышечных заболеваниях;
• осторожность со снотворными и седативными препаратами при гиперкапнии;
• регулярная спирометрия при хронических болезнях лёгких раз в год;
• пульсоксиметр дома для пациентов из группы риска.

Пациентам с установленной хронической ДН важно не пропускать плановые визиты: подбор кислорода и вентиляции по газам крови определяет и самочувствие, и продолжительность жизни.

Реабилитация при хронической ДН — это программы лёгочной реабилитации: 6–12 недель дозированных аэробных и силовых тренировок под контролем сатурации, обучение экономному дыханию с выдохом через губы «трубочкой», тренировка инспираторных мышц с тренажёрами. Даже при выраженной одышке правильно дозированная нагрузка повышает выносливость и снижает страх одышки.

В домашних условиях поддерживающий режим включает ежедневную ходьбу с контролем сатурации, дыхательную гимнастику утром и вечером, полноценное питание с достаточным белком — дыхательные мышцы требуют энергии, сон с приподнятым изголовьем. При домашней кислородотерапии важно отработать безопасное обращение с оборудованием.

Прогноз при хронической ДН определяется причиной и приверженностью терапии: домашний кислород при тяжёлой ХОБЛ достоверно продлевает жизнь, СИПАП при апноэ устраняет дневную сонливость и снижает давление. Контроль у пульмонолога — каждые 3–6 месяцев с газами крови и спирометрией.

Если одышка ограничивает повседневную жизнь, а сатурация по пульсоксиметру падает ниже 94% — запишитесь на приём к пульмонологу. Обследование покажет степень и причину дыхательной недостаточности, а современная поддержка кислородом и вентиляцией заметно улучшит качество жизни.