Этмоидит

Этмоидит (этмоидальный синусит) — воспаление слизистой оболочки ячеек решётчатого лабиринта, разделённых тонкими костными перегородками и открывающихся в полость носа через узкие соустья. По МКБ-10 острый этмоидит кодируется J01.2, хронический — J32.2. Из-за расположения в глубине между глазницами этмоидит часто сочетается с гайморитом и фронтитом, образуя полисинусит.

Выделяют передний этмоидит с поражением передних ячеек, дренирующихся в средний носовой ход, и задний с вовлечением задних ячеек, отток из которых идёт в верхний носовой ход; задний процесс часто сочетается со сфеноидитом. По характеру воспаления различают катаральный, гнойный и полипозный варианты. У детей грудного и раннего возраста ячейки большие, а стенки тонкие, поэтому этмоидит у них протекает тяжело и часто осложняется отёком и абсцессом орбиты.

От гайморита этмоидит отличается проекцией боли у переносицы и внутреннего края глазницы вместо щёк, от дакриоцистита — наличием изменений в ячейках при КТ и назальными симптомами. Главная особенность болезни — близость к орбите: гной из ячеек прорывается в глазницу легче, чем из любой другой пазухи, поэтому отёк века при этмоидите — повод действовать без промедления.

Ключевые признаки — боль и давление у переносицы и в глубине глазницы, усиливающиеся при наклоне головы, в сочетании с заложенным носом и повышенной температурой.

Характерные проявления:

• боль у переносицы и внутреннего угла глаза, усиливающаяся при надавливании и наклоне вперёд;
• заложенность носа и слизисто-гнойные выделения из одной или обеих половин;
• стекание отделяемого по задней стенке глотки при заднем этмоидите;
• головная боль, усиливающаяся к вечеру и при движении глаз;
• повышение температуры до 38–39 градусов при остром процессе;
• отёк и гиперемия внутреннего угла глаза, верхнего века, реже — смещение глазного яблока;
• снижение обоняния;
• слабость, утомляемость, ухудшение сна при интоксикации;
• у детей — выраженный отёк орбиты с сужением глазной щели.

Обратитесь к оториноларингологу при боли в области переносицы и заложенности носа дольше семи-десяти дней, особенно на фоне температуры. Срочно обратитесь за помощью при отёке и покраснении века, сужении глазной щели, двоении или снижении зрения — это признаки орбитального осложнения, требующего лечения в стационаре в течение часов.

Воспаление развивается, когда узкие соустья ячеек блокируются отёком: секрет застаивается в замкнутых полостях, и присоединяется бактериальная флора.

Основные причины и факторы риска:

• вирусные респираторные инфекции: этмоидит часто осложняет грипп и ОРВИ;
• недолеченный острый ринит и повторные синуситы;
• узкие и деформированные соустья ячеек, искривление носовой перегородки;
• аллергический ринит с постоянным отёком слизистой в области соустий;
• полипы полости носа, блокирующие средний носовой ход;
• травмы носа и лицевого скелета с отёком и нарушением дренирования;
• стоматологические инфекции верхней челюсти как редкий источник;
• снижение иммунитета, диабет, частые инфекции у детей;
• плавание и ныряние с попаданием загрязнённой воды в нос.

Ускоряют переход в гнойную форму прогревания области глаз при бактериальном процессе, самолечение и откладывание визита к ЛОР-врачу: у детей орбитальные осложнения развиваются за считаные часы.

Диагноз ставит оториноларинголог; при орбитальных симптомах подключается офтальмолог, при подозрении на внутричерепные осложнения — невролог. Задачи — подтвердить поражение решётчатого лабиринта и исключить распространение процесса на глазницу.

Программа обследования:

• эндоскопия полости носа: отёк и гной в среднем или верхнем носовом ходе;
• компьютерная томография придаточных пазух — ключевое исследование: затемнение ячеек решётчатого лабиринта, состояние костных стенок;
• рентгенография придаточных пазух как скрининговый метод, малочувствительный к мелким ячейкам;
• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и С-реактивный белок;
• бакпосев отделяемого из носа при гнойном процессе;
• осмотр офтальмолога с оценкой остроты зрения, положения глазного яблока и глазного дна;
• МРТ головного мозга при подозрении на внутричерепное распространение;
• контроль температуры и пульсоксиметрия в динамике.

Дифференциальную диагностику проводят с дакриоциститом (воспалением слёзного мешка), флегмоной орбиты неэтмоидального происхождения, невритом зрительного нерва, мигренью и вегетативной тригеминальной цефалгией, а также с другими синуситами — решающую роль играет КТ-картина.

Лечение зависит от формы: катаральный процесс лечится консервативно, гнойный с орбитальными осложнениями требует антибиотиков внутривенно и нередко операции; острый курс занимает десять-четырнадцать дней.

Базовое лечение:

• сосудосуживающие капли коротким курсом до пяти-семи дней для раскрытия соустий;
• интраназальные кортикостероиды для снятия отёка слизистой;
• промывания носа солевыми растворами;
• антибиотики (амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорины) при бактериальном процессе курсом десять-четырнадцать дней;
• жаропонижающие и обезболивающие по потребности;
• физиотерапия вне гнойного процесса;
• лечение сопутствующего аллергического ринита.

Хирургическое лечение при осложнениях и хроническом процессе:

• эндоскопическая этмоидэктомия — вскрытие и дренирование ячеек при неэффективности терапии и полипозных изменениях;
• срочное вскрытие ячеек с дренированием орбитального абсцесса — при распространении гноя на глазницу;
• септопластика после стихания процесса при выраженном искривлении перегородки.

Чего делать нельзя: греть переносицу и глаза при гнойном этмоидите — тепло усиливает распространение инфекции к орбите; откладывать визит к врачу при отёке века у ребёнка; отменять антибиотик при первых улучшениях.

Профилактика сосредоточена на поддержании свободного дренирования ячеек и своевременном лечении насморка.

• долечивание ОРВИ и ринитов до полного восстановления носового дыхания;
• солевые промывания носа в сезон инфекций;
• контроль аллергического ринита;
• коррекция искривления носовой перегородки при нарушении дыхания;
• вакцинация против гриппа;
• осторожность с травмами носа и обращение к врачу после удара с отёком;
• наблюдение у ЛОР-врача при повторяющихся синуситах.

Родителям важно помнить: у младенцев и дошкольников любой отёк области внутреннего угла глаза на фоне простуды — повод обратиться за помощью немедленно.

После консервативного лечения восстановление занимает одну-две недели: уходят боль и отёк, восстанавливается носовое дыхание и обоняние. После эндоскопической этмоидэктомии реабилитация длится две-четыре недели: ежедневные солевые ирригации, контрольные эндоскопии с удалением корочек, интраназальные кортикостероиды на несколько месяцев для предотвращения рубцового сужения соустий.

Первые две недели после операции противопоказаны перелёты, баня и физические нагрузки. При перенесённом орбитальном осложнении наблюдение офтальмолога продолжается до полного восстановления зрения и подвижности глазного яблока.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: острые этмоидиты разрешаются без последствий, после операции соустья остаются проходимыми, а частота обострений падает в разы. Контрольный осмотр ЛОР-врача через месяц после лечения и далее по показаниям поддерживает результат.

Если боль у переносицы и заложенный нос не проходят больше недели, а веки начинают отекать — запишитесь на приём к оториноларингологу безотлагательно. КТ придаточных пазух точно покажет состояние решётчатого лабиринта, и лечение, начатое вовремя, защитит глаза и избавит от хронического очага инфекции.