Гидроторакс

Гидроторакс — скопление транссудата в плевральной полости: жидкости, которая пропотевает через стенки капилляров из-за повышения гидростатического давления или падения онкотического давления плазмы, без воспалительного процесса в самой плевре. В норме между листками плевры находится несколько миллилитров смазки; при гидротораксе объём достигает сотен миллилитров и литров. По МКБ-10 кодируется рубрикой J90 (плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках).

Причины формируют характерную картину: при декомпенсированной сердечной недостаточности жидкость обычно двусторонняя или правосторонняя; при циррозе печени — преимущественно правосторонняя (гепатогидроторакс); при нефротическом синдроме и гипоальбуминемии — двусторонняя. Ключевой метод разграничения — анализ жидкости по критериям Light: транссудат при гидротораксе, экссудат — при плевритах, опухолях и туберкулёзе.

Гидроторакс — всегда вторичное состояние и маркер тяжести основного заболевания. Небольшие выпоты могут не проявляться, но нарастание ведёт к компрессии лёгкого, одышке и невозможности лежать. При устранении причины жидкость рассасывается, поэтому главное лечение — сердечная, печёночная или почечная терапия, а пункция — мера быстрой помощи при выраженной одышке.

Клиника гидроторакса определяется объёмом жидкости и скоростью её накопления; небольшие выпоты протекают бессимптомно.

Характерные проявления:

• нарастающая одышка при нагрузке, затем в покое;
• чувство тяжести и распирания в нижней части грудной клетки;
• усиление одышки лёжа, вынужденное положение сидя или на «здоровом» боку;
• ослабление дыхания и притупление перкуторного звука в нижних отделах лёгких;
• отёки ног, увеличение живота при сердечной и печёночной причине;
• быстрая утомляемость, слабость;
• учащённое сердцебиение при нагрузке;
• сухой рефлекторный кашель в положении лёжа;
• при быстром накоплении — ощущение нехватки воздуха ночью.

Обратитесь к терапевту или кардиологу при нарастании одышки, появлении отёков и ночных пробуждениях от нехватки воздуха. Срочно вызывайте скорую помощь при выраженной одышке в покое, невозможности лечь и сатурации ниже 90–92% — большой гидроторакс требует неотложной пункции.

Гидроторакс формируется при системных нарушениях водно-солевого и белкового баланса — он почти никогда не является болезнью самой плевры.

Основные причины и факторы риска:

• хроническая сердечная недостаточность с декомпенсацией — самая частая причина;
• цирроз печени с портальной гипертензией и низким альбумином (гепатогидроторакс);
• нефротический синдром при болезнях почек;
• гипоальбуминемия при белковом голодании, энтеропатиях, онкологическом истощении;
• перитонеальный диализ с проникновением диализата в плевру;
• микседема при тяжёлом гипотиреозе;
• нарушение схемы мочегонных у пациентов на терапии;
• продолжительные внутривенные инфузии без контроля при слабом сердце;
• солевые перегрузки и несоблюдение питьевого режима при сердечной недостаточности.

Ускоряют накопление жидкости интеркуррентные инфекции и аритмии. Появление гидроторакса у пациента с хронической болезнью сердца или печени — признак декомпенсации, требующий пересмотра терапии.

Диагноз устанавливают терапевт, кардиолог или пульмонолог; ключевые задачи — подтвердить жидкость, доказать транссудативный характер и найти основную болезнь.

Программа обследования:

• рентгенография грудной клетки — гомогенное затемнение с косым верхним уровнем;
• УЗИ плевральных полостей — объём жидкости и выбор точки пункции;
• плевральная пункция с анализом жидкости по критериям Light: белок, ЛДГ, глюкоза, цитология;
• эхокардиография — фракция выброса, давление в лёгочной артерии, клапаны;
• биохимия крови: альбумин, печёночные пробы, креатинин, общий белок;
• общий анализ мочи и суточная протеинурия при подозрении на нефротический синдром;
• ЭКГ и суточное мониторирование при аритмиях;
• УЗИ печени при подозрении на цирроз.

Дифференциальную диагностику проводят с экссудативным плевритом (туберкулёзным, парапневмоническим, при опухолях и тромбоэмболии лёгочной артерии): критерии Light — отношение белка и ЛДГ плевральной жидкости к сывороточным — надёжно разделяют транссудат и экссудат. Односторонний левосторонний выпот, кровь в жидкости и высокая ЛДГ — показания к углублённому поиску, включая КТ.

Лечение гидроторакса — это лечение заболевания, вызвавшего пропотевание жидкости; сама пункция лишь временно облегчает дыхание.

Базовое лечение:

• при сердечной декомпенсации: петлевые диуретики (фуросемид, торасемид), ограничение соли и жидкости, оптимизация кардиальной терапии;
• при циррозе: спиронолактон в комбинации с фуросемидом, ограничение соли, лечение печёночной патологии;
• при нефротическом синдроме и гипоальбуминемии: лечение болезни почек, инфузии альбумина при выраженном дефиците;
• при гипотиреозе — заместительная терапия левотироксином;
• плевральная пункция с эвакуацией жидкости при выраженной одышке — обычно до 1–1,5 литра за процедуру;
• ежедневное взвешивание и учёт выпитой и выделенной жидкости;
• сидячее положение при выраженной одышке;
• кислородная поддержка при сатурации ниже 92%.

Хирургическое лечение требуется редко: при рецидивирующих выпотах — дренирование плевральной полости или плевродез; при отдельных болезнях сердца и печени решается вопрос о специализированных операциях.

Чего делать нельзя: пить мочегонные бесконтрольно «чтобы не скапливалось», самостоятельно отменять их при улучшении, наращивать соль и жидкость и пропускать ежедневное взвешивание — резкие колебания опасны для сердца и почек.

Профилактика гидроторакса — это дисциплина в лечении основного заболевания:

• ежедневный приём кардиальных препаратов и мочегонных по схеме;
• ограничение соли до 3–5 г и жидкости при сердечной недостаточности;
• ежедневное взвешивание: прибавка более 1–2 кг за 2–3 дня — сигнал декомпенсации;
• контроль функции печени и почек, уровня альбумина;
• своевременное лечение гипотиреоза;
• вакцинация против гриппа и пневмококка — инфекции провоцируют декомпенсацию;
• ограничение алкоголя при болезни печени;
• плановые визиты к кардиологу, гепатологу или нефрологу с УЗИ-контролем.

Пациентам с хронической сердечной недостаточностью стоит иметь дома тонометр, весы и пульсоксиметр: ранние признаки застоя — отёки, прибавка веса, одышка лёжа — легче купировать, чем сформировавшийся гидроторакс.

После эвакуации большого гидроторакса самочувствие улучшается сразу, но лёгкое расправляется постепенно: возможны остаточная одышка и дискомфорт на стороне пункции в течение нескольких дней. Рекомендованы дозированные прогулки, дыхательная гимнастика с акцентом на нижние отделы лёгких, контроль веса и диуреза.

При хронической сердечной недостаточности реабилитация — это кардиореабилитация: аэробные нагрузки низкой интенсивности под контролем пульса и сатурации, обучение самоконтролю веса и жидкости, коррекция схемы мочегонных. После повторных пункций оценивают эффективность диуретической схемы и при необходимости меняют её.

Прогноз определяется основным заболеванием: компенсированная сердечная или почечная патология позволяет жить без выпотов годами, декомпенсация ведёт к повторным гидротораксам. Контроль у профильного специалиста нужен каждые 1–3 месяца при нестабильном состоянии с УЗИ плевральных полостей и анализами.

Если одышка нарастает, ноги отекают, а лёжа не хватает воздуха — запишитесь на приём к терапевту или кардиологу. УЗИ и рентген быстро определят жидкость, а лечение основной болезни предотвратит её повторное накопление.