Грибковая пневмония

Грибковая пневмония (пневмомикоз) — воспаление лёгочной ткани, вызванное патогенными и условно-патогенными грибами. Возбудители разнообразны: плесневые грибы Aspergillus (аспергиллёз), дрожжеподобные Candida (кандидоз лёгких), Cryptococcus neoformans, возбудитель пневмоцистной пневмонии Pneumocystis jirovecii, а также эндемичные грибы отдельных регионов. Для иммунокомпетентных людей большинство этих грибов неопасно, но на фоне глубокого иммунодефицита они становятся агрессивными патогенами.

Ключевое условие болезни — ослабленный иммунитет: нейтропения после химиотерапии, приём системных глюкокортикоидов и иммуносупрессоров после трансплантации, ВИЧ-инфекция с низким числом CD4-лимфоцитов, тяжёлые гематологические заболевания, длительная интенсивная антибактериальная терапия. Код в МКБ-10 зависит от возбудителя: B44 — аспергиллёз, B37.1 — кандидоз лёгких, B45 — криптококкоз, B59 — пневмоцистоз.

Течение затяжное, часто со стёртыми симптомами, что ведёт к поздней диагностике. Аспергиллёз опасен прорастанием грибов в сосуды с кровохарканьем, криптококкоз и кандидоз — распространением по крови на центральную нервную систему. Современные противогрибковые препараты (триазолы, амфотерицин B, эхинокандины) эффективны, но курсы длительные — от недель до месяцев, с контролем по КТ и антигенемии.

Грибковая пневмония развивается обычно подостро — в течение 1–4 недель — и легко маскируется под затяжной бронхит или бактериальную пневмонию, не отвечающую на антибиотики.

Характерные проявления:

• субфебрильная или фебрильная температура, слабо отвечающая на антибиотики;
• кашель сухой или со скудной слизисто-гнойной мокротой, иногда с белесоватыми комочками;
• кровохарканье — характерный признак инвазивного аспергиллёза;
• одышка, нарастающая при нагрузке;
• боль в груди при дыхании;
• выраженная слабость, потливость, особенно по ночам;
• похудение без видимой причины;
• при пневмоцистной пневмонии — прогрессирующая одышка с падением сатурации при движении при почти нормальной температуре;
• сопутствующий кандидоз полости рта, кожи, ногтей как маркер иммунодефицита.

Обратитесь к пульмонологу или инфекционисту, если температура и кашель держатся больше двух недель без эффекта антибиотиков, особенно на фоне химиотерапии, гормональной терапии или ВИЧ. Срочно обращайтесь при кровохарканье, одышке в покое и падении сатурации ниже 92%.

Причина грибковой пневмонии — инфицирование лёгких грибами при неспособности иммунной системы их сдержать: споры человек вдыхает постоянно, но болезнь развивается только при иммунодефиците.

Основные причины и факторы риска:

• нейтропения после химиотерапии при онкогематологических заболеваниях;
• трансплантация органов и приём иммуносупрессоров;
• ВИЧ-инфекция с числом CD4 ниже 200 клеток/мкл (пневмоцистная пневмония);
• длительный приём системных глюкокортикоидов и биологической терапии;
• тяжёлый декомпенсированный диабет;
• врождённые иммунодефициты, включая хроническую гранулематозную болезнь;
• длительная вентиляция лёгких и реанимационные условия (кандидоз);
• массивный контакт со спорами: ремонт, строительная пыль, сырые помещения, сельское хозяйство;
• продолжительные курсы широкоспектральных антибиотиков.

Усугубляют тяжесть позднее обращение, недиагностированный ВИЧ и попытки лечиться антибиотиками, которые на грибковый процесс не действуют. Пациентам из групп риска важна профилактика: противогрибковые препараты и защита от строительной пыли в период нейтропении.

Ведут пациента пульмонолог, инфекционист или гематолог; задачи — доказать грибковую природу процесса, определить возбудителя и оценить глубину иммунодефицита.

Программа обследования:

• КТ грудной клетки — характерные очаги с ореолом (halo sign при аспергиллёзе), полости, зоны «матового стекла» при пневмоцистозе;
• микроскопия и посев мокроты или лаважной жидкости на грибы с определением вида;
• определение галактоманнана и бета-D-глюкана в крови — маркеры инвазивного аспергиллёза;
• криптококковый антиген в крови и ликворе при подозрении на криптококкоз;
• ПЦР на Pneumocystis jirovecii из мокроты или бронхиального лаважа;
• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, оценка нейтрофилов;
• тест на ВИЧ всем пациентам с неясной пневмонией;
• фибробронхоскопия с лаважем и биопсией при неинформативных неинвазивных тестах.

Дифференциальную диагностику проводят с бактериальной пневмонией, туберкулёзом, саркоидозом, лекарственным пневмонитом, метастатическим поражением лёгких и пневмоцистной пневмонией при ВИЧ. Ключевой ориентир — безуспешность антибиотиков и состояние иммунитета: у пациента с нейтропенией любой новый очаг в лёгких рассматривается как возможный инвазивный микоз, пока не доказано обратное.

Лечение длительное, проводится противогрибковыми препаратами под контролем специалиста; параллельная задача — восстановление иммунитета.

Базовое лечение:

• инвазивный аспергиллёз: вориконазол — препарат первой линии, изавуконазол и липосомальный амфотерицин B как альтернативы; курсы от 6–12 недель до нескольких месяцев;
• кандидозная пневмония: эхинокандины (каспофунгин, микафунгин) или амфотерицин B с переходом на флуконазол;
• криптококкоз: амфотерицин B с флуцитозином индукционно, затем длительный флюконазол;
• пневмоцистная пневмония: ко-тримоксазол в высоких дозах, при тяжёлом течении — глюкокортикоиды;
• коррекция иммунодефицита: антиретровирусная терапия при ВИЧ, пересмотр иммуносупрессии, стимуляторы лейкопоэза при нейтропении;
• оксигенотерапия и поддержка сатурации при дыхательной недостаточности;
• питание с достаточным белком и контроль сопутствующего диабета;
• удаление аспергилломы при локализованных формах — хирургически.

Хирургическое лечение: резекция поражённой части лёгкого при кровохарканье из аспергилломы, при локализованных резистентных очагах и в сомнительных диагностических случаях.

Чего делать нельзя: лечить грибковую пневмонию антибиотиками и «противовоспалительными» самостоятельно, бросать противогрибковую терапию при первом улучшении и контактировать со строительной пылью и сырыми помещениями в период лечения.

Профилактика важнее лечения и рассчитана прежде всего на людей из групп риска:

• профилактический приём противогрибковых препаратов при длительной нейтропении и после трансплантации — по схеме врача;
• начало антиретровирусной терапии при ВИЧ и профилактика пневмоцистоза ко-тримоксазолом при CD4 ниже 200;
• защитная маска FFP2/FFP3 в период нейтропении, отказ от ремонта и уборки сырых помещений;
• контроль гликемии при диабете;
• минимально достаточные дозы и сроки глюкокортикоидов — только по показаниям;
• обработка и вентиляция помещений с плесенью;
• плановые анализы крови при иммуносупрессивной терапии;
• тестирование на ВИЧ при неясных затяжных пневмониях.

Переболевшим грибковой пневмонией обязательны длительное наблюдение инфекциониста или пульмонолога и контрольная КТ: рецидивы возможны при повторных эпизодах иммунодефицита.

Восстановление после грибковой пневмонии занимает от нескольких недель при пневмоцистозе до месяцев при инвазивном аспергиллёзе: лёгочные очаги рассасываются медленно, слабость и одышка сохраняются дольше, чем при бактериальной пневмонии. Основные меры — постепенные аэробные нагрузки, дыхательная гимнастика, высокобелковое питание, коррекция анемии.

Пациентам после химиотерапии и трансплантации реабилитация синхронизирована с основным лечением: дозированная ЛФК в периоды достаточных показателей крови, охранительный режим в нейтропении, санаторное долечивание после стойкого контроля инфекции.

Прогноз зависит от возбудителя и фона: при своевременной противогрибковой терапии и восстановимом иммунитете возможно полное выздоровление; при глубокой нейтропении и позднем старте лечения инвазивный аспергиллёз остаётся одной из самых опасных пневмоний. Наблюдение — с КТ-контролем каждые 1–3 месяца до заживления очагов.

Если антибиотики не берут затяжную температуру и кашель, а вы получаете химиотерапию, гормоны или живёте с ВИЧ — запишитесь на приём к пульмонологу или инфекционисту. Раннее выявление грибковой инфекции резко повышает шансы на выздоровление.