Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит — стойкое воспаление нёбных миндалин с формированием в лакунах казеозных пробок и хронической инфекцией, преимущественно вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы A. По МКБ-10 кодируется рубрикой J35.0. Миндалина при этом утрачивает барьерную функцию: её лакуны становятся депо бактерий и продуктов их жизнедеятельности, которые постоянно всасываются в лимфу и кровь.

Отечественная классификация выделяет простую форму с местными проявлениями и токсико-аллергическую форму I и II степени, при которой к местным симптомам добавляются общие: субфебрилитет, артралгии, изменения сердца и почек. От частых ангин хронический тонзиллит отличается тем, что воспаление не проходит между эпизодами: между «простудами» в лакунах продолжают формироваться пробки, а общий анализ крови сохраняет признаки вялотекущего воспаления.

От фарингита его отличает преимущественное поражение миндалин с гнойным содержимым лакун, от инфекционного мононуклеоза — длительность процесса и отсутствие типичной картины острой вирусной инфекции. Диагноз декомпенсированного тонзиллита — это не «просто горло»: он требует обследования сердца, суставов и почек, потому что стрептококковая интоксикация — доказанный фактор ревматических и почечных осложнений.

Многие годы болезнь может напоминать о себе лишь пробками и комом в горле, но по мере декомпенсации к местным симптомам добавляются признаки интоксикации и поражения других органов.

Характерные проявления:

• периодические казеозные пробки в миндалинах — бело-жёлтые комочки с неприятным запахом;
• ощущение комка, инородного тела и дискомфорта при глотании;
• вечерний субфебрилитет до 37,2–37,5 градуса без других причин;
• быстрая утомляемость, потливость, снижение работоспособности;
• увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов;
• гиперемия и отёчность краёв нёбных дужек, рыхлая поверхность миндалин при осмотре;
• рецидивирующие ангины два и более раз в год;
• ломота и боли в суставах, покалывания и перебои в области сердца при токсико-аллергической форме;
• неприятный запах изо рта, не устраняемый гигиеной зубов.

Обратитесь к оториноларингологу при регулярных пробках, частых ангинах и вечерней температуре без видимых причин. Срочно обратитесь за помощью при острой боли и припухлости крупных суставов, отёках и изменении цвета мочи, боли за грудиной с перебоями ритма — возможны ревматические и почечные осложнения, требующие неотложного обследования.

Хроническое воспаление развивается там, где миндалина перестаёт самоочищаться: инфекция задерживается в лакунах, и иммунный ответ из защитного превращается в поддерживающий.

Основные причины и факторы риска:

• перенесённые и особенно недолеченные ангины, после которых стрептококк сохраняется в лакунах;
• частые ОРВИ, истощающие местный иммунитет глотки;
• хронические очаги инфекции в полости носа и рта: синусит, кариес, гингивит;
• анатомические особенности: широкие лакуны и рубцовые изменения после воспалений;
• снижение общего иммунитета: хронические болезни, стресс, недосып;
• курение и раздражение глотки табачным дымом;
• затруднённое носовое дыхание с постоянным ротовым дыханием и высыханием слизистой;
• наследственная предрасположенность к стрептококковым поражениям.

Ускоряют декомпенсацию повторные ангины, перенесённые «на ногах», прогревания и самолечение антибиотиками короткими курсами, после которых возбудитель выживает в лакунах и продолжается сенсибилизация организма.

Обследованием занимается оториноларинголог; при токсико-аллергической форме подключаются ревматолог, кардиолог и нефролог. Задачи — оценить активность процесса и исключить осложнения со стороны сердца, суставов и почек.

Программа обследования:

• фарингоскопия с оценкой лакун, пробок, рыхлости миндалин и состояния нёбных дужек;
• бактериологический посев с поверхности миндалин на стрептококк группы A;
• антистрептолизин-О (АСЛ-О) — маркер стрептококковой сенсибилизации;
• С-реактивный белок, СОЭ, общий анализ крови как маркеры активности воспаления;
• общий анализ мочи для исключения гломерулонефрита;
• ЭКГ, при изменениях — ЭхоКГ для исключения поражения клапанов;
• осмотр суставов и консультация ревматолога при артралгиях;
• исключение инфекционного мононуклеоза и ВИЧ при атипичных увеличениях миндалин.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим фарингитом, рецидивирующими ангинами, инфекционным мононуклеозом, кандидозом глотки и лейкоплакией миндалин — у курящих пациентов любое одностороннее уплотнение миндалины требует биопсии для исключения опухоли.

Тактика зависит от формы: простая форма лечится консервативно курсами, токсико-аллергическая II степени и неэффективность консервативной терапии — показание к удалению миндалин.

Базовое лечение:

• аппаратное промывание лакун миндалин растворами антисептиков курсом пять-десять сеансов;
• фонофорез и лазеротерапия на область миндалин для улучшения их дренирования;
• антибиотики по результатам посева при обострениях — с полноценным курсом, а не три дня;
• санация очагов инфекции в полости носа, рта и зубов;
• полоскания после еды и гигиена полости рта;
• курсы общеукрепляющей терапии и коррекция иммунных нарушений по показаниям;
• закаливание и лечение хронических болезней носоглотки.

Хирургическое лечение:

• тонзиллэктомия — удаление миндалин при токсико-аллергической форме II степени, частых декомпенсациях и неэффективности двух полноценных курсов консервативного лечения;
• лакунотомия как промежуточный вариант при ограниченных рубцовых изменениях.

Чего делать нельзя: выдавливать пробки самостоятельно — травмируется ткань и инфекция загоняется глубже; греть горло при обострении; бросать антибиотик после двух дней улучшения; игнорировать показания к удалению миндалин при декомпенсации — цена промедления это ревматизм и нефрит.

Профилактика обострений и осложнений строится на поддержании самоочищения миндалин и санации сопутствующих очагов.

• полноценное лечение каждой ангины с антибиотиком полным курсом;
• полоскания горла после еды при склонности к пробкам;
• санация полости носа, пазух и зубов;
• восстановление носового дыхания при искривлении перегородки;
• отказ от курения;
• закаливание и достаточный сон;
• контрольные осмотры ЛОР-врача один-два раза в год при хроническом процессе;
• контроль АСЛ-О и общего анализа мочи при токсико-аллергической форме.

Пациентам с удалёнными миндалинами специфической профилактики не требуется, но санация глотки и зубов остаётся важной — тонзиллит был лишь одним из очагов инфекции.

После тонзиллэктомии восстановление занимает две недели. Первые дни едят прохладную мягкую пищу, пьют достаточно жидкости, избегают горячих, острых и твёрдых блюд. Критический период — пятый-десятый день, когда отходит фибриновый налёт с ран и возможны кровотечения: в это время запрещены физические нагрузки, горячие ванны и наклоны.

После курса консервативного лечения эффект оценивают через один-два месяца: уходят пробки, нормализуется температура, снижается АСЛ-О. Для закрепления результата полезны повторные промывания дважды в год, санаторно-курортное лечение и восстановление носового дыхания.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: у большинства пациентов обострения и интоксикация уходят, риск ревматических осложнений после удаления миндалин радикально снижается. Дальнейшее наблюдение включает контроль ЛОР-врача и при токсико-аллергической форме — ревматолога с контролем сердца и почек один-два раза в год.

Если в горле регулярно образуются пробки, вечером поднимается температура, а ангины повторяются чаще двух раз в год — запишитесь на приём к оториноларингологу. Обследование с контролем АСЛ-О и мочи покажет, в какой форме процесс, и определит: достаточно ли промываний лакун или миндалины пора удалять.