Хронический бронхит

Хронический бронхит — диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов, при котором слизистые железы гипертрофируются, а защитный эпителий теряет способность очищать воздух. Диагноз правомерен, если продуктивный кашель длится не менее трёх месяцев в году в течение двух лет подряд при исключении других причин — астмы, туберкулёза, бронхоэктазов. По МКБ-10 неосложнённые формы кодируются рубрикой J42, а при формировании стойкой обструкции бронхов заболевание переходит в рубрику J44 — ХОБЛ.

По характеру воспаления выделяют катаральную форму с прозрачной мокротой и гнойную с желто-зелёным отделяемым; по функции дыхания — необструктивную и обструктивную, когда бронхи сужаются и воздух плохо выходит из лёгких. Бронхит начинается с перестройки слизистой на фоне постоянного раздражения: железы выделяют больше секрета, реснички работают хуже, мокрота застаивается и становится средой для бактерий.

Важно отличать хронический бронхит от ХОБЛ: ХОБЛ — это уже стойкая, малообратимая обструкция с эмфиземой, а бронхит — более ранняя стадия того же процесса, когда сужение ещё обратимо. От бронхиальной астмы его отличает отсутствие приступов удушья и аллергического фона, а главное — отсутствие полной обратимости обструкции после бронхолитиков. Ранний отказ от курения на стадии бронхита — единственный шанс не дойти до ХОБЛ.

Основной симптом — продуктивный кашель, который усиливается по утрам, когда за ночь скапливается мокрота, и резко обостряется после каждой вирусной инфекции.

Характерные проявления:

• кашель с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера длительностью более трёх месяцев в году;
• усиление кашля в холодную и сырую погоду, при резких запахах и на пыльном воздухе;
• частые ОРВИ с затяжным остаточным кашлем на три-четыре недели;
• одышка при нагрузке и свистящее дыхание при переходе в обструктивную форму;
• чувство заложенности и сдавления в грудной клетке;
• субфебрильная температура и потливость в период обострения;
• слабость и снижение переносимости привычных нагрузок;
• рассеянные сухие и влажные хрипы при аускультации.

Обратитесь к пульмонологу, если кашель с мокротой не проходит больше месяца, повторяется каждую зиму или сопровождается одышкой. Срочно обратитесь за помощью при отхождении крови с мокротой, выраженной одышке в покое и температуре выше 38,5 градуса дольше трёх дней — это требует быстрого исключения пневмонии и других осложнений.

Главная причина — хроническое раздражение бронхов веществами, которые повреждают слизистую и отключают её механизмы самоочищения; инфекция присоединяется вторично на изменённую почву.

Основные причины и факторы риска:

• курение — до 90% случаев, включая пассивное курение;
• профессиональные вредности: угольная, цементная, зерновая и хлопковая пыль, пары кислот и хлора;
• загрязнённый воздух в крупных городах и постоянное приготовление пищи на открытом огне;
• повторные респираторные вирусные инфекции, разрушающие эпителий бронхов;
• хронические очаги инфекции в носоглотке: тонзиллит, синусит, кариес;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с микроаспирацией желудочного содержимого;
• иммунодефицитные состояния и хронические болезни, снижающие защитные силы;
• наследственная предрасположенность, включая дефицит альфа-1-антитрипсина.

Ускоряют переход в обструктивную форму продолжение курения после появления первых симптомов, работа без средств защиты дыхания и самолечение каждого обострения только сиропами без оценки функции дыхания.

Лечением занимается пульмонолог. Задачи обследования — подтвердить хронический характер воспаления, оценить, есть ли обструкция бронхов, и исключить астму, туберкулёз и онкологию.

Программа обследования:

• спирометрия с бронхолитической пробой — ключевое исследование: определяет обструкцию и её обратимость;
• рентгенография органов грудной клетки для исключения пневмонии, туберкулёза и опухоли;
• компьютерная томография лёгких при подозрении на бронхоэктазы и эмфизему;
• микроскопия и посев мокроты с чувствительностью к антибиотикам при гнойном обострении;
• общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз при обострении, исключение эозинофилии астмы;
• С-реактивный белок и СОЭ как маркеры активности воспаления;
• пульсоксиметрия — уровень насыщения крови кислородом;
• ЭКГ и ЭхоКГ при длительном течении для исключения нагрузки на правые отделы сердца;
• тест на альфа-1-антитрипсин у пациентов младше 45 лет и некурящих.

Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой (по обратимости обструкции и эозинофилам мокроты), туберкулёзом, бронхоэктатической болезнью, раком лёгкого и сердечной недостаточностью. Курильщику старше 40 лет с многолетним кашлем КТ обязательна: без неё диагноз «просто бронхит» опасен.

Цель лечения — остановить раздражение бронхов, восстановить их проходимость и не дать кашлю перейти в необратимую обструкцию; терапия строится в первую очередь вокруг отказа от курения.

Базовое лечение:

• полный отказ от курения — единственная мера, доказанно меняющая прогноз;
• ингаляционные бронхолитики (ипратропий, бета-2-агонисты) при обструктивной форме;
• муколитические препараты для разжижения и отхождения мокроты;
• антибиотики только при гнойном обострении с изменениями в крови — обычно амоксициллин или макролиды;
• дренажная гимнастика и вибрационный массаж для очищения бронхов;
• вакцинация против гриппа ежегодно и пневмококка однократно;
• ингаляции через небулайзер солевыми растворами для увлажнения слизистой;
• лечебная физкультура и дозированные аэробные нагрузки.

Чего делать нельзя: продолжать курить и «снижать» дозу вместо отказа, пить антибиотики профилактически при каждом кашле, глушить кашель противокашлевыми препаратами, подавляющими рефлекс, — мокрота должна отходить, а не скапливаться.

Основной принцип профилактики — не допускать хронического раздражения бронхов.

• отказ от курения — в том числе своевременный, пока кашель ещё «утренний и безобидный»;
• средства защиты дыхания на пыльных и загазованных производствах;
• ежегодная вакцинация против гриппа и однократная против пневмококка из групп риска;
• своевременное лечение ОРВИ с полноценным восстановлением, а не «перенесённое на ногах»;
• санация хронических очагов инфекции в носоглотке и полости рта;
• лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
• увлажнение воздуха в помещении и регулярные проветривания;
• физическая активность и дыхательная гимнастика.

Курильщикам со стажем разумно раз в год проверять функцию дыхания спирометрией: снижение показателей на стадии, когда симптомов ещё почти нет, — повод начать защиту бронхов немедленно.

Восстановление при хроническом бронхите — это тренировка дыхательной системы. После снятия обострения пульмонологи рекомендуют курс реабилитации на три-шесть недель: дыхательная гимнастика с тренировкой диафрагмы и удлинённого выдоха, дозированная ходьба с постепенным увеличением дистанции, при возможности — плавание. Такие программы снижают частоту обострений и возвращают переносимость нагрузок.

Полезны курсы массажа грудной клетки, дренажные положения по утрам для отхождения скопившейся за ночь мокроты, закаливание по щадящей схеме. Курильщику после отказа от сигарет реснитчатый эпителий восстанавливается за месяцы — в этот период особенно важны ингаляции и регулярная физическая активность.

Прогноз при необструктивном бронхите благоприятный: у бросивших курить кашель уходит в течение одного-двух лет. При обструктивной форме всё решает ранний старт терапии — спирометрия каждые шесть-двенадцать месяцев позволяет вовремя увидеть ухудшение и скорректировать лечение.

Если кашель с мокротой беспокоит каждую зиму, а одышка появляется при привычной нагрузке — запишитесь на приём к пульмонологу и проверьте функцию дыхания. Спирометрия занимает пятнадцать минут и показывает, на какой стадии бронхиальное дерево, а лечение, начатое вовремя, защищает от ХОБЛ.