Хронический синусит

Хронический синусит — воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа длительностью более двенадцати недель. По МКБ-10 группа кодируется рубрикой J32: J32.0 — верхнечелюстная пазуха (гайморит), J32.1 — лобная (фронтит), J32.2 — решётчатый лабиринт (этмоидит), J32.3 — клиновидная (сфеноидит), J32.4 — паносинусит. Часто поражение затрагивает сразу несколько пазух, тогда говорят о полисинусите.

По характеру процесса выделяют катаральный, гнойный, полипозный и грибковый варианты. Отдельная тяжёлая форма — хронический риносинусит с полипами носа: на фоне воспаления в полости носа и пазухах разрастается полипозная ткань, дыхание и обоняние стойко нарушаются. Анатомическая основа хронизации — сужение естественных соустий: как только отток из пазухи блокирован, застой секрета и инфекция воспроизводят воспаление по кругу.

От острого синусита хронический отличается стёртыми симптомами и структурными изменениями: утолщением слизистой, полипами, кистами на КТ. От аллергического ринита — наличием содержимого и изменений в самих пазухах при визуализации. Важно понимать, что длительно существующий воспалительный процесс в пазухах — не «просто насморк», а состояние с риском орбитальных и внутричерепных осложнений, требующее системного лечения.

Основные проявления — постоянная заложенность носа и выделения, к которым добавляются давление и боль в зоне поражённых пазух, усиливающиеся после простуд.

Характерные проявления:

• заложенность носа, слабо поддающаяся сосудосуживающим каплям;
• слизистые или гнойные выделения и постоянное стекание слизи по задней стенке глотки;
• давление и боль в проекции пазух: в щеках, над бровями, у переносицы или в глубине головы при сфеноидите;
• головные боли, усиливающиеся при наклоне головы вперёд;
• стойкое снижение обоняния, особенно при полипозной форме;
• кашель, вызванный стеканием отделяемого в глотку, чаще ночью;
• зубная боль верхней челюсти при гайморите;
• длительный субфебрилитет, утомляемость и снижение работоспособности;
• повторяющиеся обострения с яркой болью и температурой после каждой простуды.

Обратитесь к оториноларингологу, если заложенность и выделения продолжаются больше трёх недель, обоняние снижено, а обострения повторяются чаще двух раз в год. Срочно обратитесь за помощью при отёке и покраснении века, двоении в глазах, резкой головной боли с температурой — это признаки орбитальных и внутричерепных осложнений.

Хронизация происходит там, где пазуха не может самоочищаться: блокированное соустье превращает её в замкнутую полость, где секрет застаивается и поддерживает воспаление.

Основные причины и факторы риска:

• повторные острые синуситы и недолеченные простудные риниты;
• анатомические препятствия: искривление перегородки, увеличенные раковины, узкие соустья;
• полипы полости носа и хронический риносинусит с полипами;
• аллергический ринит с постоянным отёком слизистой в области соустий;
• одонтогенная инфекция: воспалённые корни верхних зубов, сообщающиеся с пазухой;
• грибковая колонизация пазух при длительном применении антибиотиков и снижении иммунитета;
• курение и профессиональные аэрозоли, повреждающие слизистую;
• иммунодефицитные состояния, муковисцидоз и нарушения движения ресничек у молодых пациентов с полипозом;
• гастроэзофагеальный рефлюкс как дополнительный раздражающий фактор.

Ускоряют хронизацию прогревания при гнойном процессе, месяцы бесконтрольных сосудосуживающих капель и лечение каждого обострения «на глазок» без КТ и оценки причины.

Ведёт пациента оториноларинголог; при аллергическом и полипозном фоне подключаются аллерголог и иммунолог. Задачи — определить, какие пазухи вовлечены, что блокирует отток и какой характер имеет воспаление.

Программа обследования:

• эндоскопия полости носа с оценкой средних носовых ходов, полипов и гноя;
• компьютерная томография придаточных пазух носа — метод выбора: показывает все пазухи, соустья и анатомию;
• рентгенография пазух как первичное скрининговое исследование;
• бакпосев отделяемого с чувствительностью к антибиотикам при гнойном процессе;
• общий анализ крови, С-реактивный белок при обострении;
• общий и специфический IgE, кожные пробы при подозрении на аллергический компонент;
• консультация стоматолога с рентгеном верхних зубов при одностороннем гайморите;
• тест на хлориды пота и генетическое обследование при полипозе у детей и молодых взрослых.

Дифференциальную диагностику проводят с мигренью и головной болью напряжения (хронический синусит редко даёт пульсирующую одностороннюю боль без назальных симптомов), невралгиями, одонтогенными кистами и опухолями пазух, которые выявляются на КТ и требуют биопсии.

Стратегия лечения — восстановить вентиляцию и отток из пазух, подавить воспаление и убрать механические препятствия; курс терапии при обострении длится три-четыре недели.

Базовое лечение:

• интраназальные кортикостероиды длительными курсами — основа лечения, восстанавливают работу соустий;
• ирригационная терапия: промывания носа солевыми растворами большого объёма;
• антибиотики трёх-четырёхнедельным курсом при бактериальном обострении;
• короткие курсы сосудосуживающих капель только на пике обострения;
• муколитики для разжижения секрета;
• метод перемещения жидкости и катетеризация соустий по показаниям;
• аллерген-специфическая иммунотерапия при подтверждённой аллергии;
• лечение сопутствующей патологии: зубов, рефлюкса, аллергического ринита.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии и полипозе:

• эндоскопическая хирургия пазух (FESS) — расширение соустий и удаление полипов;
• септопластика при искривлении перегородки;
• санация пазухи при грибковых поражениях и одонтогенных свищах.

Чего делать нельзя: греть лицо при гнойном процессе, применять деконгестанты месяцами, рассчитывать на «само пройдёт» при полипозе — без лечения полипы разрастаются и лишают обоняния.

Профилактика обострений строится на поддержании свободного носового дыхания и контроле причинных факторов.

• полное долечивание ОРВИ и острых синуситов с контролем при затяжном насморке;
• ежедневные промывания носа солевыми растворами в сезон простуд;
• контроль аллергического ринита у аллерголога, включая иммунотерапию по показаниям;
• санация полости рта и лечение кариеса верхних зубов;
• отказ от курения;
• вакцинация против гриппа;
• увлажнение воздуха в помещениях;
• плановое наблюдение у ЛОР-врача после операций на пазухах.

Пациентам с хроническим риносинуситом с полипами важна непрерывная базисная терапия кортикостероидами: её отмена почти всегда приводит к рецидиву полипов.

После эндоскопической операции на пазухах восстановление занимает от двух до четырёх недель. Первые дни нос дышит с тампонами, после их удаления начинается регулярный туалет: солевые ирригации большим объёмом несколько раз в день, удаление корочек на контрольных осмотрах, интраназальные кортикостероиды курсом на несколько месяцев.

Первые две недели противопоказаны перелёты, баня, подъём тяжестей и резкие наклоны. Обоняние при полипозной форме возвращается постепенно — в течение недель-месяцев по мере оздоровления слизистой. Дальнейшее наблюдение включает эндоскопию носа раз в три-шесть месяцев в первый год.

Прогноз при выполнении схемы лечения благоприятный: частота обострений снижается в разы, носовое дыхание и сон восстанавливаются. Ключ к стойкому результату — продолжение базисной терапии после операции: операция открывает доступ лекарствам к пазухам, но не отменяет их.

Если заложенность носа, головные боли и стекание слизи по глотке стали фоном вашей жизни — запишитесь на приём к оториноларингологу. КТ пазух и эндоскопия точно покажут, какая пазуха заблокирована и что мешает её очищению, а современное лечение вернёт свободное дыхание.