Инфаркт легкого

Инфаркт лёгкого — ишемический некроз участка лёгочной ткани, развивающийся вследствие окклюзии ветвей лёгочной артерии тромбом или эмболом при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Лёгкое получает кровь из двух систем — лёгочной и бронхиальных артерий, поэтому инфаркт возникает не при каждой эмболии, а лишь при закупорке достаточно крупной ветви на фоне ослабленного коллатерального кровотока, застоя в малом круге или сопутствующего воспаления. В МКБ-10 относится к рубрике I26 (эмболия лёгочной артерии); из-за пропитывания участка кровью его называют геморрагическим инфарктом.

Источник тромба в 80–90% случаев — глубокие вены ног и таза: после ортопедических и полостных операций, при варикозе, онкологических заболеваниях, тромбофилиях, мерцательной аритмии (эмболы из полостей сердца), приёме эстрогенсодержащих контрацептивов, при длительной иммобилизации. Инфаркт формируется в течение 1–2 суток после эмболии, чаще в нижних долях, и может быть одиночным или множественным.

Опасность определяется не только потерей участка лёгкого — он рубцуется за недели, — но и самой тромбоэмболией: на фоне инфаркта возможны плеврит, инфицирование очага с абсцедированием, а массивная эмболия угрожает жизни острым лёгочным сердцем. Раннее начало антикоагулянтов предотвращает повторные эмболии — это основа благоприятного исхода.

Инфаркт лёгкого развивается остро, обычно на 2–3-й день после эпизода эмболии, часто у человека с недавней операцией, тромбозом вен или онкологией.

Характерные проявления:

• внезапная острая боль в груди на стороне поражения, усиливающаяся при вдохе и кашле;
• одышка, чувство нехватки воздуха, учащённое дыхание;
• кровохарканье — примесь алой или тёмной крови в мокроте через часы-дни от начала;
• кашель со слизисто-гнойной мокротой;
• лихорадка до 38–39°C, сохраняющаяся несколько дней;
• учащённое сердцебиение, падение артериального давления;
• бледность, холодный пот, тревога;
• боль, отёк и увеличение икры или бедра — признаки источника тромбоза вен;
• при множественных инфарктах — нарастание одышки и правожелудочковой недостаточности.

При внезапной боли в груди с одышкой, кровохарканье и учащённом сердцебиении немедленно вызывайте скорую помощь — это неотложное состояние. Обратитесь к врачу в ближайшие дни при боли в икре, одышке при нагрузке и необъяснимой субфебрильной температуре после операции или долгого перелёта: тромбоз вен и мелкие эмболии требуют срочного обследования.

Непосредственная причина инфаркта лёгкого — тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии; факторы риска — это факторы венозных тромбозов (триада Вирхова: замедление кровотока, повреждение стенки вены, повышение свёртываемости).

Основные причины и факторы риска:

• тромбоз глубоких вен ног и таза, варикозная болезнь с тромбофлебитом;
• операции, особенно ортопедические на суставах и полостные;
• онкологические заболевания — одна из самых частых причин у пожилых;
• длительная иммобилизация: постельный режим, параличи, долгие перелёты;
• мерцательная аритмия и тромбы в полостях сердца;
• наследственные и приобретённые тромбофилии, антифосфолипидный синдром;
• эстрогенсодержащие контрацептивы и гормональная терапия, беременность и послеродовой период;
• ожирение, курение, возраст старше 60 лет;
• сердечная недостаточность, перенесённые тромбоэмболии и инфаркты лёгкого в анамнезе.

Усугубляют ситуацию застой в малом круге кровообращения при митральном стенозе и левожелудочковой недостаточности: в переполненных сосудах коллатеральный кровоток слабее, поэтому даже меньшие эмболии приводят к некрозу. Каждый эпизод тромбоза вен без профилактики повышает риск повторной эмболии.

Диагноз в острой ситуации устанавливают в стационаре; ведут пациента пульмонолог, кардиолог или сосудистый хирург. Задачи — доказать эмболию, найти инфаркт и обнаружить источник тромба.

Программа обследования:

• КТ-ангиография лёгочных артерий — ключевой метод: тромбы в ветвях и участки инфаркта треугольной формы;
• D-димер — высокочувствительный скрининговый маркер тромбоза;
• ЭКГ: перегрузка правых отделов, синдром S1Q3T3, тахикардия;
• эхокардиография — расширение правого желудочка при массивной эмболии;
• УЗИ вен нижних конечностей с компрессионными пробами — поиск источника тромба;
• рентгенография грудной клетки — треугольное затемнение к периферии, выпот в плевре;
• газы крови: гипоксемия, падение PaCO2;
• общий анализ крови, коагулограмма, при рецидиве — обследование на тромбофилию.

Дифференциальную диагностику проводят с пневмонией (сходные лихорадка и боль при дыхании), инфарктом миокарда (боль за грудиной, изменения ЭКГ), плевритом, расслоением аорты, пневмотораксом и туберкулёзом при кровохарканье. Сочетание внезапного начала, одышки, боли при вдохе и признаков тромбоза вен — важнейшая опорная триада.

Инфаркт лёгкого — неотложное состояние: лечение начинается сразу после постановки диагноза и направлено на предотвращение роста и повторения тромбоза.

Базовое лечение:

• неотложная госпитализация в стационар при подозрении на тромбоэмболию с инфарктом;
• антикоагулянты — основа: низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) или нефракционированный гепарин внутривенно;
• переход на пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан или варфарин) курсом от 3–6 месяцев до пожизненного при повторных эпизодах;
• тромболизис (альтеплаза) — при массивной эмболии с нестабильностью гемодинамики;
• кислородотерапия при сатурации ниже 92%;
• обезболивание и жаропонижающие;
• кава-фильтр в нижнюю полую вену — при рецидивах на фоне антикоагулянтов;
• компрессионный трикотаж и ранний двигательный режим для вен ног.

Хирургическое лечение: тромбоэмболэктомия из лёгочных артерий — при массивной эмболии с противопоказаниями к тромболизису; тромбэктомия или регионарный тромболизис из вен ног при флотирующих тромбах.

Чего делать нельзя: терпеть внезапную боль в груди и одышку «до утра», греть и массировать ноги при подозрении на тромбоз вен, самостоятельно отменять антикоагулянты после улучшения и лететь самолётом в первые недели после эпизода без разрешения врача.

Профилактика инфаркта лёгкого — это профилактика венозных тромбоэмболий:

• ранняя активизация после операций и родов;
• компрессионные чулки и профилактические дозы антикоагулянтов при операциях высокого риска — по назначению;
• движение в дальних перелётах: прогулки по салону, упражнения для голеностопа, достаточное питьё;
• лечение варикоза и тромбофлебитов у флеболога;
• контроль ритма сердца при мерцательной аритмии и приём антикоагулянтов по показаниям;
• отказ от курения, контроль веса;
• обсуждение с гинекологом замены эстрогенсодержащих контрацептивов при факторах риска;
• пожизненные антикоагулянты при повторных эпизодах и тромбофилиях.

Перенёсшим тромбоэмболию с инфарктом лёгкого важно не прерывать назначенный курс антикоагулянтов и контролировать анализы: большинство повторных эмболий связано именно с преждевременной отменой терапии.

Зона инфаркта рубцуется в течение 4–8 недель; в это время сохраняются умеренная одышка и дискомфорт при глубоком дыхании. Восстановление включает постепенные аэробные нагрузки — от ходьбы по 20–30 минут к более длительным прогулкам, дыхательную гимнастику для расправления нижних долей и контроль сатурации при нагрузке.

Параллельно реабилитируется венозная система: компрессионный трикотаж 2 класса, дозированная ходьба и упражнения для голеностопа, контрольное УЗИ вен. Антикоагулянты принимаются строго по схеме с контролем анализов; любые операции и стоматологические процедуры обсуждаются с врачом из-за риска кровотечений и необходимости паузы в терапии.

Прогноз при вовремя начатом антикоагулянтном лечении в целом благоприятный: участок лёгкого замещается соединительной тканью, функция компенсируется остальными отделами. Риски связаны с рецидивом эмболии и основным заболеванием — онкологией, тромбофилией, сердечной патологией. Наблюдение у пульмонолога или сосудистого хирурга — каждые 3–6 месяцев с УЗИ вен.

Если после операции или долгого перелёта появилась боль в икре, одышка или кровохарканье — не откладывайте: обратитесь к врачу незамедлительно. Своевременная антикоагулянтная терапия предотвращает инфаркт лёгкого и повторные эмболии.