Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулёз лёгких — клиническая форма вторичного туберкулёза, при которой в лёгочной ткани формируется инфильтрат: зона специфического экссудативного воспаления вокруг очагов с участком казеозного некроза в центре. На него приходится большая часть впервые выявленных случаев туберкулёза у взрослых. Заболевание контагиозно: больные с распадом и бактериовыделением заразны, инфицирование происходит воздушно-капельным путём. В МКБ-10 кодируется рубриками A15–A16 (туберкулёз органов дыхания) с уточнением бактериологического подтверждения.

По клинико-рентгенологическим вариантам выделяют облаковидный инфильтрат, лобит, прикорневой инфильтрат, округлую тень (туберкулёму) и казеозную пневмонию как наиболее тяжёлую форму. Процесс развивается либо из свежих очагов, либо из давних, «оживших» при снижении иммунитета у ранее инфицированных людей. Следующая стадия без лечения — фаза распада с образованием каверн.

Отличать инфильтративный туберкулёз важно от банальной пневмонии: туберкулёз развивается медленнее, обычные антибиотики на него не действуют, а запоздалый диагноз ведёт к распространению инфекции в семье. Современная противотуберкулёзная терапия при отсутствии лекарственной устойчивости излечивает более 85–90% случаев.

Инфильтративный туберкулёз развивается подостро, за 2–6 недель, и часто принимается за затянувшийся бронхит или пневмонию.

Характерные проявления:

• кашель более 2–3 недель — сухой или с мокротой слизисто-гнойного характера;
• субфебрильная температура 37–37,5°C преимущественно вечером;
• профузная потливость по ночам, особенно в верхней половине тела;
• слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
• снижение аппетита и потеря веса на 2–5 кг;
• кровохарканье или прожилки крови в мокроте;
• боль в груди на стороне поражения при глубоком дыхании;
• лёгкая одышка при распространённом процессе;
• у части пациентов — практически бессимптомное течение, выявляемое только флюорографией.

Обратитесь к терапевту или фтизиатру, если кашель держится больше двух-трёх недель, вечерняя температура не проходит, а вес снижается — обязательно сделайте флюорографию и сдайте мокроту. Срочно обращайтесь при кровохарканье: это требует немедленного обследования на туберкулёз.

Причина — инфицирование микобактериями туберкулёза с переходом латентной инфекции в активную форму при ослаблении иммунитета.

Основные причины и факторы риска:

• контакт с больным активным туберкулёзом в семье или коллективе;
• ВИЧ-инфекция — главный фактор риска активации;
• сахарный диабет, особенно декомпенсированный;
• хронические болезни лёгких: ХОБЛ, силикоз, остаточные изменения после перенесённого туберкулёза;
• лечение глюкокортикоидами, биологическими препаратами, химиотерапия;
• социальные факторы: миграция, тюремное заключение, бездомность;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• неполноценное питание и истощение;
• пропуск флюорографических осмотров — причина позднего выявления.

Из свежего инфильтрата без лечения процесс переходит в фазу распада с кавернозным туберкулёзом: микобактерии рассеиваются по бронхам во второе лёгкое и выделяются наружу. Своевременное лечение прерывает эту цепочку и делает пациента безопасным для окружающих в течение недель.

Диагностику проводят фтизиатр, терапевт и рентгенолог; ключевые задачи — доказать туберкулёзную природу процесса и выявить микобактерии для определения заразности и чувствительности.

Программа обследования:

• флюорография или рентгенография лёгких — инфильтративная тень, чаще в верхних долях;
• КТ лёгких при неясной картине — очаги, «дорожка» к корню, участки распада;
• трёхкратный анализ мокроты на микобактерии: микроскопия по Цилю-Нильсену и посев;
• молекулярно-генетический тест (GeneXpert MTB/RIF) из мокроты — быстрое выявление возбудителя и устойчивости к рифампицину;
• общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, лимфопения, ускоренное СОЭ;
• проба Манту или Диаскинтест — иммунологическая реакция;
• ВИЧ-тест всем пациентам с подозрением на туберкулёз;
• бронхоскопия с лаважем и биопсией при неинформативной мокроте.

Дифференциальную диагностику проводят с очаговой и банальной пневмонией (туберкулёз не отвечает на обычные антибиотики), туберкулёмой и опухолью лёгкого, саркоидозом, грибковыми поражениями и эозинофильным инфильтратом. Опорные признаки — верхнедолевая локализация, длительность более 2–3 недель, вечерняя температура, потливость и потеря веса.

Лечение проводится в противотуберкулёзном диспансере или стационаре по утверждённым режимам; курс длится 6–9 месяцев и требует ежедневной дисциплины.

Базовое лечение (стандартная схема при чувствительности):

• изониазид — ключевой препарат первой линии;
• рифампицин — мощный бактерицидный препарат;
• пиразинамид — действует на внутриклеточные микобактерии;
• этамбутол — четвёртый препарат интенсивной фазы;
• интенсивная фаза 2 месяца четырьмя препаратами, затем продолжение 4–7 месяцев изониазидом и рифампицином;
• пиридоксин (витамин B6) для профилактики нейропатии от изониазида;
• контроль печёночных ферментов в ходе лечения, гепатопротекция по показаниям;
• при выявлении устойчивости — индивидуальные схемы с резервными препаратами по результатам GeneXpert и посева.

Хирургическое лечение: резекция лёгкого или сегмента при сохраняющихся полостях распада после курса, при туберкулёмах с угрозой осложнений, лекарственной устойчивости и кровохарканье. Больной считается незаразным после эффективного лечения и отрицательных анализов мокроты.

Чего делать нельзя: бросать таблетки после улучшения самочувствия — недолеченный туберкулёз возвращается в лекарственно-устойчивой форме, употреблять алкоголь во время терапии, скрывать болезнь от близких и отказываться от контрольных анализов мокроты.

Профилактика туберкулёза многоуровневая — от вакцинации до раннего выявления:

• вакцинация БЦЖ новорождённых по национальному календарю;
• ежегодная флюорография с 15–18 лет — главный метод раннего выявления;
• проба Манту и Диаскинтест детям и подросткам;
• обследование контактов больного туберкулёзом с химиопрофилактикой;
• тестирование на ВИЧ и лечение при положительном результате;
• контроль сахарного диабета;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• полноценное питание и режим труда;
• химиопрофилактика изониазидом при латентной инфекции у групп риска.

Перенёсшим инфильтративный туберкулёз важно наблюдаться в диспансере 1–2 года с контрольными снимками: рецидив чаще всего возникает в первые два года после окончания лечения.

После курса противотуберкулёзной терапии восстановление занимает 3–6 месяцев: постепенно возвращаются вес и работоспособность, сохраняются остаточная слабость и умеренная одышка при распространённом процессе. Основа — высокобелковое питание (мясо, рыба, молочные продукты), витамины, дозированные аэробные нагрузки и полноценный сон.

Полезны санаторно-курортное лечение в специализированных учреждениях с климатотерапией, ЛФК с дыхательной гимнастикой, отказ от курения и алкоголя — они существенно снижают риск рецидива. При остаточных фиброзных изменениях и бронхоэктазах добавляются дренажные техники и ингаляции солевых растворов.

Прогноз при своевременном выявлении и полном курсе лечения благоприятный: выздоровление с формированием плотных рубцов и сохранением трудоспособности у большинства пациентов. Контроль в противотуберкулёзном диспансере — наблюдение 1–2 года с рентген-контролем каждые 3–6 месяцев и анализами мокроты.

Если кашель не проходит больше трёх недель, вечером поднимается температура и вы теряете вес — не откладывайте: сделайте флюорографию и запишитесь к терапевту или фтизиатру. Инфильтративный туберкулёз излечим при раннем начале терапии.