Кавернозный туберкулез

Кавернозный туберкулёз лёгких — форма туберкулёза, при которой сформировалась каверна: изолированная полость в лёгочной ткани, образовавшаяся после отторжения казеозно-некротических масс через дренирующий бронх. Каверна обычно возникает из фазы распада инфильтративного, диссеминированного или очагового туберкулёза при недостаточном лечении или выраженном иммунодефиците; она имеет трёхслойную стенку — казеозный внутренний слой, грануляционный и фиброзный наружный. В МКБ-10 относится к рубрикам A15–A19 (туберкулёз органов дыхания) с уточнением формы.

Отличительная черта кавернозной формы — хроническое волнообразное течение с бактериовыделением: в полости микобактерии находят защищённые от иммунитета и частично от препаратов условия, поэтому лечение длится дольше и требует комбинаций. Различают свежую эластичную каверну и сформированную ригидную; при прогрессировании процесс переходит в фиброзно-кавернозный туберкулёз с уплотнением стенок и смещением средостения.

Кавернозный туберкулёз — одна из самых эпидемиологически опасных форм: больной выделяет микобактерии в больших количествах и заражает близких. Осложнения включают лёгочные кровотечения, бронхогенное обсеменение второго лёгкого, эмпиему плевры при прорыве каверны, амилоидоз почек и печени при многолетнем течении. Современные режимы химиотерапии в сочетании с хирургией обеспечивают заживление каверн у большинства пациентов.

Кавернозный туберкулёз протекает с выраженной интоксикацией и «классическими» лёгочными симптомами, часто волнами: улучшение сменяется обострением.

Характерные проявления:

• продуктивный кашель с обильной мокротой, иногда до 100–200 мл в сутки, чаще по утрам;
• кровохарканье — от прожилок до значительных количеств крови;
• субфебрильная или фебрильная температура с вечерними подъёмами;
• профузный ночной пот;
• выраженная слабость, истощение, потеря веса до 5–10 кг;
• одышка при нагрузке, нарастающая при распространении процесса;
• боли в груди при вовлечении плевры;
• приступы кашля при опорожнении каверны в крупный бронх;
• у части пациентов — стёртое течение с выявлением при обследовании контактов.

Обратитесь к фтизиатру немедленно при кашле с кровью, длительной температуре, потливости и потере веса — кавернозный туберкулёз требует стационарного лечения. Немедленно вызывайте скорую помощь при лёгочном кровотечении: откашливание более 50–100 мл алой крови — жизнеугрожающее состояние.

Кавернозный туберкулёз — практически всегда следствие недолеченного или поздно выявленного инфильтративного, диссеминированного или очагового процесса на фоне сниженного иммунитета.

Основные причины и факторы риска:

• прерывание курса противотуберкулёзной терапии — ведущая причина;
• позднее выявление: месяцы нелеченого кашля без обследования;
• лекарственная устойчивость микобактерий к препаратам первой линии;
• ВИЧ-инфекция и другие глубокие иммунодефициты;
• сахарный диабет, особенно с нестабильным течением;
• хронический алкоголизм и наркотическая зависимость со срывами в лечении;
• тяжёлое социальное положение: бездомность, заключение, отсутствие наблюдения;
• сопутствующие болезни лёгких: ХОБЛ, силикоз, последствия операций;
• несоблюдение режима питания и отдыха при многолетнем заболевании.

Внутри каверны создаются условия для мутаций микобактерий и формирования устойчивых штаммов, поэтому кавернозная форма — главный источник лекарственно-устойчивого туберкулёза. Каждый месяц без эффективной терапии увеличивает объём деструкции и риск операций.

Диагностику и лечение проводит фтизиатр в условиях противотуберкулёзного учреждения; задачи — оценить объём деструкции, подтвердить бактериовыделение и определить лекарственную чувствительность.

Программа обследования:

• рентгенография лёгких в двух проекциях — полость с уровнем жидкости или без него;
• КТ лёгких — характеристика каверны: размеры, стенка, дренирующий бронх, очаги обсеменения;
• микроскопия мокроты по Цилю-Нильсену и посев на питательные среды — количественное бактериовыделение;
• молекулярные тесты (GeneXpert MTB/RIF) — быстрое определение возбудителя и устойчивости;
• полное тестирование лекарственной чувствительности при подозрении на множественную устойчивость;
• общий анализ крови, биохимия, ВИЧ-тест, гликемия;
• бронхоскопия — состояние бронхов, санация, забор материала;
• при длительном течении — оценка амилоидоза и функции почек.

Дифференциальную диагностику проводят с абсцессом лёгкого (острое начало, гнойная мокрота с запахом), распадающейся опухолью лёгкого, поликистозом и бронхоэктазами, грибковыми полостями (аспергиллёма в полости). Решающее значение имеют повторные анализы мокроты и типичная верхнедолевая локализация с очагами отсева вокруг каверны.

Лечение кавернозного туберкулёза длительное и комбинированное: химиотерапия месяцами, часто с последующей операцией; проводится в стационаре или санатории.

Базовое лечение:

• интенсивная химиотерапия 4–5 препаратами первой линии не менее 2–3 месяцев до отрицательной мокроты;
• продолжающая фаза тремя препаратами — общий курс от 9–12 месяцев при кавернозной форме;
• при лекарственной устойчивости — индивидуальные схемы с резервными препаратами (фторхинолоны, бедаквилин и другие) длительностью до 18–24 месяцев;
• пиридоксин, контроль печёночных и почечных показателей;
• высококалорийное высокобелковое питание 5 раз в день;
• санация каверны через бронхоскоп, ингаляции с противотуберкулёзными препаратами;
• патогенетическая терапия по показаниям;
• рентгенологический контроль закрытия каверны каждые 1–2 месяца.

Хирургическое лечение — важнейший компонент при кавернозной форме:

• сегментарная резекция или лобэктомия после курса химиотерапии при сохраняющейся каверне;
• операция при кровохарканье из каверны — по жизненным показаниям;
• коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс или пневмоперитонеум) — в отдельных случаях для закрытия полости.

Чего делать нельзя: прерывать лечение после исчезновения симптомов или первого отрицательного анализа мокроты, пить алкоголь на фоне химиотерапии, отказываться от рекомендуемой операции — недолеченная каверна означает хроническую инфекцию, устойчивость препаратов и заражение близких.

Профилактика кавернозной формы — это прежде всего недопущение перехода свежего туберкулёза в хронический:

• ежегодная флюорография — выявление до образования каверн;
• полное прохождение курса лечения при любой форме туберкулёза без пропусков;
• контролируемое лечение (поддержка приёма препаратов) у пациентов с риском срывов;
• обследование и лечение контактов;
• тестирование на ВИЧ и антиретровирусная терапия;
• компенсация сахарного диабета;
• лечение алкогольной зависимости — фактора срывов терапии;
• социальная поддержка: жильё и питание пациентов в сложном положении.

Вылечившимся важно диспансерное наблюдение не менее двух лет с контрольными снимками: рецидив кавернозной формы трудноизлечим, и раннее выявление обострения спасает лёгочную ткань.

Восстановление после лечения кавернозного туберкулёза, особенно с операцией, занимает 6–12 месяцев: постепенный набор веса, восстановление выносливости, адаптация к уменьшенному объёму лёгочной ткани. Основные направления — высокобелковое питание, дозированные аэробные нагрузки, дыхательная гимнастика для компенсации после резекции.

Санаторное долечивание в климатических учреждениях улучшает прогноз: лесной и горный воздух, режим, питание и ЛФК. После лобэктомии реабилитация включает тренировку оставшегося лёгкого, контроль функции дыхания спирометрией и постепенное возвращение к работе с учётом профвредностей — труд в пыли и с газами противопоказан.

Прогноз при полном курсе химиотерапии и адекватной хирургии в целом благоприятный: каверна заживает с формированием рубца, бактериовыделение прекращается, работоспособность восстанавливается у большинства пациентов. Обязательны диспансерное наблюдение с рентген-контролем каждые 3–6 месяцев в первые два года и отказ от курения и алкоголя — без этого рецидив вероятен.

Если кашель с мокротой и кровью длится неделями, а вес снижается — не ждите: обратитесь к фтизиатру. Кавернозный туберкулёз лечится, но чем позже начата терапия, тем выше риск операции и устойчивости к препаратам.