Хроническая пневмония

Хроническая пневмония — стойкое или рецидивирующее воспаление ограниченного участка лёгочной ткани (чаще одного-двух сегментов), которое завершается пневмосклерозом: функциональная ткань заменяется соединительной, лёгкое уплотняется и теряет газообменную функцию. В современной международной классификации такого диагноза уже нет — подобные состояния описывают как затяжные и рецидивирующие пневмонии, бронхоэктазы или локальный пневмосклероз, поэтому в МКБ-10 рубрику обычно кодируют как J42 (хронический бронхит неуточнённый) либо по основной сопутствующей патологии.

Классический сценарий развития: острая пневмония, которую лечили недостаточно долго или неподходящим антибиотиком, — воспаление стихает, но полностью не разрешается. Второй путь — локальная бронхиальная обструкция инородным телом, рубцом или опухолью: ниже препятствия постоянно застаивается и инфицируется мокрота. У части пациентов процесс формируется на фоне бронхоэктазов, иммунодефицита или регулярной аспирации желудочного содержимого при рефлюксной болезни.

От туберкулёза хроническую пневмонию отличает отсутствие возбудителя-бациллы и специфических изменений в лёгких, от рака — характер картины на КТ и данные бронхоскопии с биопсией, от ХОБЛ — локальный, а не диффузный характер поражения. Опасность болезни в том, что каждый новый эпизод воспаления добавляет очаги склероза, а десятилетия нелеченого процесса могут осложниться лёгочным кровотечением, амилоидозом внутренних органов и хроническим лёгочным сердцем.

Ведущий признак — многолетний продуктивный кашель с периодическими обострениями, которые протекают по типу затяжной пневмонии и снимаются только полноценными курсами лечения.

Характерные проявления:

• кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, усиливающийся по утрам и при смене положения тела;
• обострения два-четыре раза в год с повышением температуры до 37,5–38 градусов на несколько недель;
• потливость по ночам, слабость, снижение аппетита и веса в период обострения;
• одышка при физической нагрузке, нарастающая по мере разрастания соединительной ткани;
• боли в грудной клетке на стороне поражения при вовлечении плевры;
• притупление перкуторного звука и ослабленное жёсткое дыхание над поражённым участком;
• влажные мелкопузырчатые хрипы в определённой зоне лёгкого, сохраняющиеся и вне обострения;
• кровохарканье при формировании бронхоэктазов и разрыве изменённых сосудов;
• деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки») при длительном течении.

Обратитесь к пульмонологу, если кашель с мокротой продолжается больше трёх-четырёх недель, обострения повторяются чаще двух раз в год или рентген показывает стойкое затемнение, не исчезающее после лечения. Срочно нужна помощь при кровохарканье, высокой температуре с болью в грудной клетке и одышке в покое — это признаки обострения, требующие быстрого обследования.

В основе болезни — незавершённое разрешение острого воспаления: повреждающий фактор устранён не полностью, и процесс переходит в хроническую фазу с постоянным поддержанием инфекции в изменённой ткани.

Основные причины и факторы риска:

• недолеченная острая пневмония: слишком короткий курс антибиотика или отказ от контрольного рентгена;
• обструкция бронха инородным телом, рубцовой стриктурой или опухолью с застоем мокроты ниже препятствия;
• бронхоэктазы — необратимо расширенные бронхи, в которых постоянно размножается флора;
• курение и профессиональные вредности: пыль, пары кислот и цемента, угольная взвесь;
• иммунодефицитные состояния, включая сахарный диабет и длительный приём гормональных препаратов;
• хроническая аспирация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях глотания;
• нелеченые очаги инфекции в носоглотке: хронический тонзиллит, синусит;
• частые вирусные инфекции, снижающие местную защиту бронхов.

Ускоряют процесс переохлаждения, самостоятельное лечение антибиотиками короткими курсами и отказ от контрольных обследований после острой пневмонии. Именно поэтому после воспаления лёгких обязателен контрольный снимок через три-четыре недели.

Ведёт пациента пульмонолог. Задачи обследования — доказать хронический характер процесса, оценить объём необратимых изменений и обязательно исключить туберкулёз и рак лёгкого, которые часто имитируют хроническое воспаление.

Программа обследования:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях: стойкие инфильтративные и фиброзные изменения;
• компьютерная томография лёгких — детальная картина пневмосклероза, бронхоэктазов и деструкций;
• спирометрия для оценки дыхательной функции и степени рестрикции или обструкции;
• бронхоскопия с осмотром бронхов, смывами и биопсией: поиск опухоли, инородного тела, оценка эндобронхита;
• бактериологический посев мокроты с определением флоры и её чувствительности к антибиотикам;
• микробиологическое исследование мокроты на туберкулёз (микроскопия, посев, ПЦР) и Диаскинтест;
• общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок как маркеры активности воспаления;
• пульсоксиметрия и газы крови при признаках дыхательной недостаточности;
• ЭКГ и ЭхоКГ при подозрении на хроническое лёгочное сердце.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом лёгких, центральным раком с обструкцией бронха, бронхоэктатической болезнью, грибковыми и паразитарными поражениями, а также с ХОБЛ. Ключ к диагнозу — сочетание локальных стойких изменений на КТ с типичной микробной флорой в мокроте при исключении специфических процессов.

Лечение длительное и многослойное: подавить обострение, восстановить дренаж бронхов и устранить причину, поддерживающую воспаление.

Базовое лечение:

• антибиотики длительными курсами (до трёх-четырёх недель) строго по результатам посева мокроты;
• эндобронхиальные санации — введение растворов и антибиотиков непосредственно в бронхиальное дерево через бронхоскоп;
• муколитики и дренажное положение тела для оттока мокроты из поражённых сегментов;
• вибрационный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика с тренировкой диафрагмального дыхания;
• физиотерапия: ингаляции, электрофорез, магнитотерапия вне обострения;
• устранение причины: извлечение инородного тела, лечение рефлюкса, коррекция иммунных нарушений;
• санация хронических очагов инфекции в носоглотке и полости рта;
• полный отказ от курения и перевод на работу без пылегазовых вредностей.

Хирургическое лечение показано при ограниченном процессе с частыми обострениями:

• удаление изменённого сегмента или доли лёгкого с необратимыми изменениями;
• резекция при бронхоэктазах и кровотечениях, которые не поддаются консервативной терапии.

Чего делать нельзя: прекращать антибиотик при первом улучшении, лечиться самостоятельно без посева мокроты, игнорировать контрольные снимки и продолжать курить — это гарантирует новые обострения и рост пневмосклероза.

Профилактика строится на одном принципе: острая пневмония должна быть долечена до конца.

• полный курс антибактериальной терапии острой пневмонии с контрольным рентгеном через три-четыре недели;
• вакцинация против гриппа и пневмококка, особенно пациентам с хроническими болезнями лёгких;
• отказ от курения, включая пассивное курение в семье;
• санация хронических очагов инфекции: тонзиллита, синусита, кариозных зубов;
• лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни для предупреждения аспирации;
• дыхательная гимнастика и регулярная физическая активность;
• защита органов дыхания на пыльных производствах и смена работы при невозможности;
• своевременное удаление инородных тел из бронхов у детей.

Пациентам с уже сформировавшимся хроническим процессом главное — наблюдение у пульмонолога с контрольными снимками дважды в год и профилактическими курсами реабилитации в сезон простуд.

Реабилитация при хронической пневмонии — это системные курсы, а не разовые процедуры. Основа: ежедневная дыхательная гимнастика с акцентом на диафрагмальное дыхание и удлинённый выдох, дренажные положения для оттока мокроты, дозированная ходьба и плавание. Стандартный курс реабилитации длится три-четыре недели и повторяется один-два раза в год, лучше в межсезонье.

Вне обострения полезны курсы массажа грудной клетки, занятия на тренажёрах с дозированной нагрузкой, санаторное лечение в местном климате или на морских курортах — по назначению пульмонолога. Полезно освоить технику аутогенного дренажа: контролируемое дыхание, помогающее смещать мокроту из мелких бронхов в крупные.

Прогноз зависит от объёма необратимых изменений и дисциплины пациента: при устранении причины, отказе от курения и регулярных курсах обострения становятся редкими, а дыхательная функция стабилизируется. Контрольные осмотры пульмонолога с рентген-контролем нужны не реже двух раз в год.

Если кашель с мокротой держится неделями, обострения повторяются после каждой простуды, а на снимке не исчезает затемнение — запишитесь на приём к пульмонологу. Комплексное обследование с КТ и бронхоскопией позволяет точно определить причину процесса и подобрать лечение, которое остановит прогрессирование.