Коклюш

Коклюш — острое инфекционное заболевание с воздушно-капельной передачей, вызываемое грамотрицательной бактерией Bordetella pertussis. Микроб вырабатывает коклюшный токсин, повреждающий слизистую дыхательных путей и вызывающий характерный судорожный кашлевой синдром с гиперсекрецией вязкой слизи и нарушением дыхательного ритма. Код в МКБ-10 — A37.0. Инкубационный период 3–14 дней; заразность максимальна в катаральной стадии и первые две недели приступов, без антибиотика больной заразен до 25-го дня болезни.

Классическое течение проходит три стадии: катаральную (1–2 недели: насморк, редкий сухой кашель, субфебрилитет), пароксизмальную (2–8 недель: приступы спазматического кашля с репризами — свистящим вдохом, отхождением вязкой стекловидной мокроты и рвотой в конце) и период обратного развития (2–4 недели: приступы реже и слабее). У взрослых и привитых болезнь часто протекает атипично — как затяжной кашель более двух недель без классических реприз, что делает их недооценённым резервуаром инфекции для младенцев.

Особую опасность коклюш представляет для детей первых месяцев жизни: у них вместо приступов возможны апноэ — остановки дыхания с цианозом; осложнения включают пневмонию, энцефалопатию и судороги. Именно поэтому ключевые меры — вакцинация детей по календарю и ревакцинация беременных на 27–36 неделях: материнские антитела защищают новорождённого до начала собственной вакцинации.

Начало коклюша не отличается от обычной простуды; насторожить должен кашель, который не проходит и нарастает на второй-третьей неделе.

Характерные проявления:

• насморк и сухой кашель первые 1–2 недели без выраженной температуры;
• переход кашля в приступы: серия из 5–20 кашлевых толчков на одном выдохе;
• реприза — свистящий судорожный вдох в конце приступа (характерно для детей);
• покраснение и синюшность лица, слезотечение, высовывание языка при приступах;
• рвота в конце приступа, особенно у детей;
• вязкая стекловидная мокрота, трудно откашливаемая;
• усиление приступов ночью, провокация смехом, едой, холодным воздухом;
• у младенцев — эпизоды остановки дыхания (апноэ) с посинением вместо классических приступов;
• затяжной кашель более двух недель у взрослых, часто без реприз;
• кровоизлияния в конъюнктиву и мелкие петехии на лице при сильных приступах.

Обратитесь к педиатру или терапевту при кашле дольше двух недель, особенно с приступами и рвотой, и при контакте с больным коклюшем. Срочно вызывайте скорую помощь младенцу с остановками дыхания, посинением и затруднённым кормлением — это может быть коклюш с апноэ.

Причина коклюша — инфицирование Bordetella pertussis от больного человека; иммунитет после вакцинации и перенесённой болезни со временем ослабевает, поэтому болеют и дети, и взрослые.

Основные причины и факторы риска:

• отсутствие вакцинации или нарушение графика прививок;
• угасание поствакцинального иммунитета через 4–12 лет без ревакцинации;
• тесный контакт с кашляющим больным — заражение на расстоянии 1–2 метров;
• младенческий возраст до прививочного курса — самый тяжёлый риск;
• взрослые и подростки как недиагностированные источники инфекции для младенцев;
• сезонность: подъёмы чаще в осенне-зимний период;
• циклические эпидемические подъёмы каждые 3–5 лет даже при вакцинации;
• несвоевременная диагностика и поздние антибиотики — продлённая заразность;
• повторные случаи у взрослых — болезнь не формирует пожизненный иммунитет.

Поэтому современные календари включают ревакцинацию коклюшным компонентом подростков и беременных: так создают «материнский щит» для новорождённого и снижают циркуляцию бактерии в семье.

Диагностику проводят педиатр, терапевт и инфекционист; задачи — подтвердить Bordetella pertussis в первые недели болезни и оценить тяжесть у младенцев.

Программа обследования:

• ПЦР мазка из носоглотки на Bordetella pertussis — самый информативный метод в первые 3–4 недели;
• посев мазка на питательные среды — специфичен, но требует раннего забора;
• серология: антитела IgA и IgG к коклюшному токсину при позднем обращении (с третьей недели);
• общий анализ крови: характерный лейкоцитоз с выраженным лимфоцитозом у непривитых;
• пульсоксиметрия и наблюдение за приступами у младенцев;
• рентгенография грудной клетки при подозрении на осложнения;
• обследование семейных контактов при больном младенце;
• исключение аспирации инородного тела и астмы при атипичных приступах.

Дифференциальную диагностику проводят с аденовирусной и микоплазменной инфекцией, бронхиолитом, астмой с кашлевым вариантом, рефлюксной болезнью и инородным телом дыхательных путей у детей. Опорный признак — длительный приступообразный кашель с рвотой при нормальной или субфебрильной температуре.

Лечение чаще амбулаторное; младенцы первых месяцев и тяжёлые случаи госпитализируются. Основа — антибактериальная терапия и уход.

Базовое лечение:

• макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) — эффективны в катаральной стадии и первые две недели приступов; позже сокращают заразность, но не укорачивают кашель;
• госпитализация и наблюдение за приступами у младенцев, кислород при апноэ;
• обильное дробное питание мелкими порциями после приступов;
• увлажнённый прохладный воздух, регулярные проветривания;
• покой без резких раздражителей, провоцирующих приступы;
• жаропонижающие при лихорадке;
• муколитики — с осторожностью, доказанной эффективности при коклюше нет;
• наблюдение невролога у младенцев после гипоксии при приступах.

Хирургическое лечение не применяется; при тяжёлых формах у младенцев используются методы интенсивной терапии, включая вентиляцию лёгких.

Чего делать нельзя: лечить коклюш у младенца «травами и свежим воздухом» без антибиотика, кормить ребёнка большими порциями перед сном (рвота и аспирация), оставлять младенца с апноэ без наблюдения и прекращать курс антибиотика раньше срока.

Коклюш — одна из самых управляемых вакцинопрофилактикой инфекций:

• вакцинация детей по национальному календарю (АКДС в 3, 4,5 и 6 месяцев, ревакцинация в 18 месяцев);
• ревакцинация подростков и взрослых бесклеточной вакциной — по показаниям каждые 10 лет;
• вакцинация беременных на 27–36 неделях каждой беременности — защита новорождённого антителами;
• вакцинация членов семьи и ухаживающих перед рождением ребёнка (стратегия «кокона»);
• изоляция больных — минимум 5 дней после начала эффективного антибиотика;
• химиопрофилактика макролидами контактировавших младенцев и беременных — по назначению;
• масочный режим и проветривание при кашляющем члене семьи;
• обследование затяжного кашля у взрослых на коклюш, а не только «на простуду».

Если в доме младенец, любой кашляющий взрослый должен быть обследован и получать лечение: именно старшие члены семьи чаще всего заражают новорождённых.

Восстановление после коклюша занимает 1–2 месяца: приступы постепенно ослабевают и исчезают, но остаточный кашель при ОРВИ может возвращаться до полугода — так называемые эхо-приступы на фоне обычной простуды. Рекомендованы щадящий режим, полноценное питание с восстановлением веса, длительные прогулки на свежем воздухе.

У младенцев, перенёсших тяжёлые формы с гипоксией, требуется наблюдение невролога с оценкой развития, а также контроль дыхания при последующих ОРВИ. Детям после длительной болезни полезны ЛФК с дыхательной гимнастикой и закаливание после полного выздоровления.

Прогноз у привитых детей и взрослых благоприятный — полное выздоровление. Смертность сосредоточена в группе младенцев первых месяцев без материнских антител. После выздоровления важно завершить вакцинальный курс по календарю и позаботиться о ревакцинации старших членов семьи перед появлением следующего ребёнка.

Если кашель в семье длится больше двух недель, а дома младенец — не тяните: запишитесь к педиатру или терапевту на обследование. ПЦР-диагностика и своевременный антибиотик прерывают цепочку передачи инфекции, а вакцинация беременных защищает новорождённого с первых дней жизни.