Круп

Круп — острое воспалительное заболевание гортани у детей с обструкцией дыхательных путей на уровне подголосового пространства. В отечественной практике различают «истинный» круп (дифтерийный, при дифтерии гортани) и «ложный» круп — острый обструктивный ларингит вирусного происхождения; в мировой литературе термин «круп» обозначает именно вирусный ларинготрахеит детей. Основной возбудитель — вирус парагриппа 1-го типа, реже РС-вирус, аденовирус, вирусы гриппа и коронавирусы; код в МКБ-10 — J05.0 (острый обструктивный ларингит).

Крупом заболевают дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с пиком на втором году жизни; мальчики болеют несколько чаще. Предрасполагающий фактор — узость подголосового пространства в этом возрасте: отёк в несколько миллиметров существенно увеличивает сопротивление потоку воздуха. Степени стеноза: I — стридор только при беспокойстве и нагрузке; II — стридор в покое с втяжением уступчивых мест грудной клетки; III — выраженная одышка с цианозом и возбуждением; IV — асфиксия с потерей сознания.

Течение волнообразное: симптомы усиливаются вечером и ночью и за 2–3 дня проходят. Большинство эпизодов лёгкие и купируются одной дозой гормона; тяжёлые формы требуют госпитализации. После 4–5 лет частота крупа резко падает по мере роста гортани. Отдельно выделяют рецидивирующий (спастический) круп у детей с аллергической предрасположенностью.

Круп начинается как обычная ОРВИ, а затем, чаще ночью, внезапно развивается классическая триада.

Характерные проявления:

• лающий, грубый, «петушиный» кашель;
• осиплость голоса вплоть до тихого голоса;
• стридор — свистящий шумный вдох, особенно при беспокойстве;
• нарастание симптомов ночью и при плаче, облегчение на прохладном воздухе;
• умеренная температура 37,5–38,5°C, насморк;
• втяжение яремной ямки и межреберий при стенозе II степени;
• учащённое дыхание, беспокойство, ребёнок ищет положение сидя;
• при стенозе III–IV степени — бледность, цианоз губ, спутанность, тихий вдох;
• в отличие от дифтерии — нет налётов на миндалинах, глотка обычного вида.

Вызывайте скорую помощь немедленно при стридоре в покое, втяжении яремной ямки, посинении губ, невозможности глотать и слюнотечении, спутанности ребёнка. Обратитесь к педиатру в ближайшее время при лающем кашле без выраженного стридора — лечение гормональным препаратом на ранней стадии предотвращает ночное ухудшение.

Причина крупа — вирусная инфекция дыхательных путей; стеноз возникает не от самой инфекции, а от отёка слизистой подголосового пространства в узкой детской гортани.

Основные причины и факторы риска:

• вирус парагриппа типа 1 — возбудитель примерно половины случаев;
• РС-вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа 2–3 типов, риновирусы;
• возраст 6 месяцев — 3 года с узким подголосовым пространством;
• мальчики болеют чаще девочек;
• атопия и аллергическая предрасположенность — риск рецидивирующего крупа;
• осенне-зимний сезон вирусов;
• перенесённый круп в прошлом — вероятность повторного эпизода выше;
• пассивное курение в семье;
• непривитость от дифтерии — фактор риска истинного (дифтерийного) крупа.

Усугубляют стеноз беспокойство и плач ребёнка — учащённое дыхание усиливает отёк — и тёплый сухой воздух в комнате. Эпизоды крупа в целом не оставляют последствий: с ростом гортани после 4–5 лет болезнь «перерастается».

Диагноз крупа клинический; его ставит педиатр, врач скорой помощи или ЛОР. Задачи — оценить степень стеноза и исключить другие причины стридора.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой дыхания: частота, стридор в покое или при беспокойстве, втяжение уступчивых мест;
• шкала Westley для объективизации степени стеноза;
• пульсоксиметрия — при умеренном стенозе сатурация обычно нормальная;
• осмотр глотки и миндалин — исключение дифтерии (налёты) и эпиглоттита (слюнотечение);
• прививочный анамнез ребёнка — статус по дифтерии;
• рентгенография гортани и трахеи при неясной картине — сужение подголосового пространства;
• фиброларингоскопия в стационаре при затяжном стридоре — исключение инородного тела и папилломатоза;
• при рецидивирующем крупе — обследование на астму и рефлюкс.

Дифференциальную диагностику проводят с дифтерийным (истинным) крупом (постепенное начало, налёты, отсутствие вакцинации), эпиглоттитом (высокая температура, слюнотечение, невозможность глотать), инородным телом дыхательных путей (внезапность без лихорадки), аллергическим отёком гортани и бронхиолитом у младенцев.

Лечение крупа строится на успокоении ребёнка, глюкокортикоидах и, при тяжёлом стенозе, ингаляциях адреналина; большинство случаев лечится дома под наблюдением.

Базовое лечение:

• глюкокортикоиды — основа: дексаметазон или преднизолон внутрь однократно, эффект через 1–2 часа;
• ингаляция будесонида через небулайзер — альтернатива при отказе от таблеток;
• эпинефрин (адреналин) через небулайзер — при стенозе II–III степени; быстрое уменьшение отёка, после него — наблюдение в стационаре;
• прохладный увлажнённый воздух, проветривание комнаты;
• успокоение ребёнка на руках у родителя — плач усиливает стеноз;
• обильное тёплое питьё малыми порциями при отсутствии выраженного стеноза;
• жаропонижающие при лихорадке выше 38,5°C;
• госпитализация при стенозе II степени и выше, у младенцев и при рецидиве в течение суток.

Хирургическое и реанимационное лечение: при декомпенсированном стенозе — интубация трахеи, при невозможности — коникотомия; проводится в условиях реанимации, требуется крайне редко.

Чего делать нельзя: паниковать и трясти плачущего ребёнка (покой уменьшает стеноз), ставить паровые ингаляции над кипятком — риск ожога дыхательных путей, кормить и поить при выраженном стридоре и отказываться от гормонального препарата «из-за страха гормонов» — это основное доказанное средство.

Специфической профилактики вирусного крупа нет, но снизить риск реально:

• вакцинация ребёнка по календарю, включая дифтерию — исключает истинный круп;
• ежегодная вакцинация против гриппа детям с 6 месяцев;
• увлажнение воздуха в детской до 40–60%;
• защита от табачного дыма в доме;
• гигиена рук в сезон ОРВИ, ограничение контактов с болеющими;
• лечение аллергического ринита и атопии у предрасположенных детей;
• при рецидивирующем крупе — домашний запас будесонида и письменная схема действий от педиатра;
• обучение родителей распознаванию стеноза II степени.

Родителям ребёнка с перенесённым крупом стоит помнить: следующий эпизод вероятнее в ближайшие 1–2 года при следующей простуде, и ранний приём гормона в первые часы лающего кашля часто позволяет обойтись без скорой.

После эпизода крупа остаточные осиплость и лёгкий кашель проходят за 3–7 дней. Рекомендованы щадящий голосовой режим, увлажнение воздуха, обильное питьё и отказ от садика до полного исчезновения кашля; физические нагрузки в первые дни ограничивают.

Детям с рецидивирующим крупом нужна программа наблюдения: консультация аллерголога-пульмонолога для исключения астмы, контроль рефлюкса, обучение родителей раннему распознаванию и домашнему применению будесонида. С возрастом эпизоды исчезают — у большинства детей к 5–6 годам.

Прогноз при вирусном крупе благоприятный: тяжёлые осложнения при современном лечении редки. После госпитализации с тяжёлым стенозом наблюдение педиатра в течение 1–2 недель; при повторных эпизодах — плановое обследование на атопию.

Если у ребёнка на фоне простуды появился лающий кашель и осиплость — не ждите ночного ухудшения: запишитесь к педиатру. Одна доза гормонального препарата на ранней стадии крупа предотвращает развитие стеноза.