Ларинготрахеит

Ларинготрахеит — сочетанное воспаление слизистой гортани и трахеи, занимающее промежуточное положение между ларингитом и трахеитом. Острая форма в большинстве случаев вызывается респираторными вирусами — парагриппом (особенно у детей), риновирусами, аденовирусом, вирусами гриппа, РС-вирусом; у детей первых лет развивается как острый обструктивный ларинготрахеит — круп с отёком подголосового пространства. Коды МКБ-10: J04.2 (острый ларинготрахеит), хронические формы — J37.1.

Хронический ларинготрахеит — болезнь взрослых курильщиков, работников запылённых производств, пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом и хроническим бронхитом. Он проявляется стойкой дисфонией и кашлем с болью за грудиной, подразделяется на катаральную, гиперпластическую и атрофическую формы и требует обязательного осмотра гортани и трахеи для исключения объёмных процессов.

Ключевая опасность острого ларинготрахеита у детей — нарастающий стеноз гортани вплоть до дыхательной недостаточности, поэтому осиплость с лающим кашлем ночью у ребёнка — повод для немедленной медицинской помощи. У взрослых болезнь протекает без стеноза, но при курении и рефлюксе склонна к хронизации и требует исключения опухолевых изменений связок и трахеи.

Симптомы ларинготрахеита сочетают признаки поражения гортани (осиплость, лающий кашель) и трахеи (боль за грудиной при кашле).

Характерные проявления:

• осиплость и грубость голоса, вплоть до афонии при выраженном воспалении;
• лающий, резкий, сухой кашель;
• саднящая, жгучая боль за грудиной при кашле и глубоком вдохе;
• першение и сухость в горле, царапание внизу глотки;
• субфебрильная температура, симптомы ОРВИ в первые дни;
• скудная вязкая мокрота, трудно отходит;
• у детей — ночное ухудшение: осиплость, свистящий вдох (стридор), беспокойство;
• при стенозе у ребёнка — втяжение яремной ямки и межреберий, учащённое дыхание;
• при хронической форме — стойкая дисфония с утренним кашлем и комком в горле.

Обратитесь к педиатру или терапевту при осиплости с лающим кашлем на фоне простуды; ребёнку со свистящим шумным вдохом помощь нужна немедленно. Срочно вызывайте скорую помощь при стридоре в покое, втяжении яремной ямки, посинении губ и невозможности глотать.

Причина острого ларинготрахеита — вирусная инфекция, распространяющаяся вниз по дыхательным путям; хроническая форма формируется под действием многолетних раздражителей.

Основные причины и факторы риска:

• вирусы парагриппа — главный возбудитель у детей;
• риновирус, аденовирус, РС-вирус, вирусы гриппа, коронавирусы;
• возраст 6 месяцев — 3 года с узкой гортанью (риск крупа);
• курение и пассивное курение;
• ларингофарингеальный рефлюкс — ночное раздражение гортани и трахеи;
• запылённые и загазованные условия труда, сухой воздух;
• хронические бронхиты и синуситы с постоянным кашлем;
• перенапряжение голоса у педагогов и вокалистов;
• переохлаждение и дыхание ртом на морозе.

Хронизации способствуют продолжение курения, нелеченый рефлюкс и работа без защиты дыхания. Каждый новый эпизод острого ларинготрахеита на фоне хронического раздражения утяжеляет изменения слизистой.

Острый ларинготрахеит у взрослых диагностирует терапевт или ЛОР, у детей — педиатр с оценкой стеноза; хронические формы обследует оториноларинголог.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой голоса, характера кашля и дыхания;
• у детей — подсчёт частоты дыхания, стридор, втяжение уступчивых мест, шкала Westley;
• ларингоскопия — покраснение и отёк связок, сосудистые изменения;
• фибробронхоскопия при хронической форме — оценка трахеи;
• пульсоксиметрия у детей при стенозе;
• рентгенография гортани и грудной клетки при неясной картине;
• ПЦР на респираторные вирусы при тяжёлом течении;
• пробная терапия ингибиторами протонной помпы при подозрении на рефлюксную природу хронической дисфонии.

Дифференциальную диагностику проводят с дифтерийным крупом (налёты, непривитость), эпиглоттитом (слюнотечение, невозможность глотать), инородным телом дыхательных путей, астмой, бронхитом и трахеитом, а у взрослых с длительной дисфонией — с папилломатозом и опухолями гортани.

Лечение острого ларинготрахеита в основном консервативное и домашнее у взрослых; у детей ориентировано на предотвращение и купирование стеноза.

Базовое лечение:

• голосовой покой 5–7 дней, отказ от шёпота;
• увлажнённый прохладный воздух, обильное тёплое питьё;
• ингаляции солевых растворов через небулайзер;
• противокашлевые препараты при изнуряющем сухом кашле в первые дни;
• глюкокортикоиды (дексаметазон внутрь, будесонид ингаляционно) при стенозе у детей;
• эпинефрин через небулайзер при стенозе II–III степени — в стационаре;
• ингибиторы протонной помпы 4–8 недель при рефлюксной природе;
• жаропонижающие при лихорадке и лечение сопутствующего ринита.

Хирургическое лечение: интубация или трахеостомия при декомпенсированном стенозе — крайне редко, в реанимации; удаление образований при хроническом гиперпластическом процессе.

Чего делать нельзя: у детей — ставить паровые ингаляции над кипятком и растирать грудь согревающими мазями при стенозе, у взрослых — курить и кричать на фоне осиплости, откладывать вызов скорой при нарастании свистящего вдоха у ребёнка.

Профилактика ларинготрахеита направлена на защиту слизистой от инфекций и раздражителей:

• гигиена рук и маски в сезон ОРВИ;
• ежегодная вакцинация против гриппа;
• увлажнение воздуха до 40–60%;
• отказ от курения;
• лечение ларингофарингеального рефлюкса и рефлюксной болезни;
• защита дыхания на пыльных производствах;
• голосовой режим при профессиональных нагрузках;
• шарф и носовое дыхание на морозе.

Родителям детей, перенёсших круп, стоит держать дома небулайзер и согласованный с педиатром запас будесонида: раннее применение гормона в первые часы лающего кашля предотвращает развитие стеноза ночью.

После острого ларинготрахеита осиплость и кашель проходят за 1–2 недели; остаточный кашель может сохраняться до трёх недель как временная гиперреактивность трахеи. Рекомендованы щадящий голосовой режим, увлажнение воздуха, тёплое питьё и отказ от курения минимум на период восстановления.

После эпизода крупа у ребёнка наблюдение педиатра в течение 1–2 недель и щадящий режим до полного восстановления голоса; при рецидивирующем крупе — обследование у аллерголога-пульмонолога. Взрослым после хронического ларинготрахеита полезны фонопедия и курс терапии ингибиторами протонной помпы при рефлюксной природе.

Прогноз у взрослых при устранении раздражителей благоприятный; у детей эпизоды крупа исчезают с ростом гортани к 5–6 годам. При стойкой дисфонии дольше трёх недель обязательна ларингоскопия для исключения объёмных процессов связок.

Если осиплость с лающим кашлем повторяется при каждой простуде или не проходит дольше двух недель — запишитесь к оториноларингологу или педиатру. Осмотр гортани и устранение причины защищают от хронической дисфонии.