Легочное кровотечение

Лёгочное кровотечение — истечение крови из сосудов малого круга кровообращения или бронхиальных артерий в просвет дыхательных путей с откашливанием крови. Различают кровохарканье (примесь крови в мокроте, менее 50 мл в сутки) и собственно лёгочное кровотечение (более 50 мл); массивным считают кровотечение более 100–200 мл одномоментно или более 500 мл в сутки — оно угрожает жизни прежде всего асфиксией, а не кровопотерей. Код МКБ-10 — R04.2 (гемоптизис); исходное заболевание кодируется отдельно.

Анатомическая основа — двойное кровоснабжение лёгкого: бронхиальные артерии, отходящие от аорты под высоким давлением (источник около 90% массивных кровотечений), и ветви лёгочной артерии с низким давлением. Причины: туберкулёз с каверной и аспергиллёма в полости (расплавление сосудов), бронхоэктатическая болезнь с хроническим воспалением, рак лёгкого, абсцесс, травмы, митральный стеноз с лёгочной гипертензией, нарушения коагуляции и антикоагулянтная терапия, васкулиты.

Массивное лёгочное кровотечение — неотложное состояние со смертностью до 25–50% без специализированной помощи: смерть наступает от затопления дыхательных путей и асфиксии, а не от анемии. Современная стратегия — экстренная эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, которая останавливает кровотечение у 80–90% пациентов и стала методом выбора при невозможности немедленной операции.

Ведущий симптом — появление крови в мокроте; его объём и характер подсказывают источник и срочность.

Характерные проявления:

• прожилки или сгустки крови в мокроте при кашле (кровохарканье);
• откашливание чистой алой пенистой крови — признак кровотечения из лёгких;
• внезапное обильное выделение крови «полным ртом» при массивном кровотечении;
• боль в груди на стороне поражения;
• ощущение тепла и щекотания в груди перед приступом кашля кровью;
• нарастающая одышка и удушье при затекании крови в дыхательные пути;
• бледность, холодный пот, учащённое сердцебиение при значимой кровопотере;
• падение давления, головокружение при продолжающемся кровотечении;
• симптомы фонового заболевания: длительный кашель, температура, похудение при туберкулёзе и раке.

Немедленно вызывайте скорую помощь при откашливании алой крови — особенно повторно или «полным ртом», — при удушье и посинении губ. Планово обратитесь к пульмонологу при повторяющихся прожилках крови в мокроте, даже если самочувствие хорошее: за этим могут стоять туберкулёз или рак лёгкого. В отличие от желудочного кровотечения, лёгочная кровь алая и пенистая и откашливается, а не выделяется с рвотой в виде тёмной «кофейной гущи».

Причина кровотечения — разрушение стенки сосуда при болезни лёгкого, повышении давления в малом круге или нарушении свёртывания.

Основные причины и факторы риска:

• туберкулёз с распадом и каверной — классическая причина;
• аспергиллёма (грибковый шар) в остаточной полости;
• бронхоэктатическая болезнь с хроническим гнойным воспалением;
• рак лёгкого, особенно центральный с распадом;
• абсцесс и гангрена лёгкого;
• митральный стеноз и лёгочная гипертензия;
• травмы грудной клетки, ушиб лёгкого, ранения;
• нарушения свёртываемости, передозировка антикоагулянтов, тромбоцитопении;
• васкулиты: гранулематоз с полиангиитом, системная красная волчанка.

Провоцируют кровотечение физическое напряжение, приступ сильного кашля, горячие напитки и баня при распадающихся процессах, антикоагулянты без контроля анализов. У пациентов с бронхоэктазами и туберкулёзом кровотечение часто рецидивирует, поэтому после первого эпизода обязательна программа профилактики.

Диагностику проводят в стационаре; задачи при остром кровотечении — локализовать источник и остановить кровь, после стабилизации — выявить основную болезнь.

Программа обследования:

• КТ грудной клетки с контрастом — локализация источника, оценка процесса;
• КТ-ангиография бронхиальных артерий — предоперационная карта перед эмболизацией;
• фибробронхоскопия — осмотр бронхов, локализация кровоточащей ветви, санация;
• рентгенография грудной клетки — первичная оценка при стабильном состоянии;
• общий анализ крови, коагулограмма, группа крови — оценка кровопотери и свёртывания;
• анализ мокроты на микобактерии, грибы, атипичные клетки;
• эхокардиография — исключение митрального стеноза и лёгочной гипертензии;
• аутоиммунная панель при подозрении на васкулит и диффузное альвеолярное кровотечение.

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с желудочно-кишечным кровотечением (рвота «кофейной гущей», тёмная кровь без пены), кровотечением из носоглотки и десён с затеканием крови, а также с диффузным альвеолярным кровотечением при васкулитах — одышка с падением гемоглобина и двусторонними затемнениями без выделения крови «полным ртом».

Лечение массивного лёгочного кровотечения — неотложное; методы зависят от объёма кровопотери и локализации источника.

Первая помощь и базовое лечение:

• вызов скорой помощи немедленно;
• положение сидя или полусидя, при известной стороне — на боку кровоточащей стороной вниз, чтобы кровь не затекала в здоровое лёгкое;
• успокоение больного, запрет на разговоры и резкие движения;
• госпитализация в специализированный стационар;
• кислородотерапия, инфузионная поддержка, переливание крови при значимой кровопотере;
• коррекция свёртывания: отмена антикоагулянтов, антифибринолитики по показаниям;
• противокашлевая терапия при изнуряющем кашле, провоцирующем кровотечение;
• защита дыхательных путей при массивном кровотечении — интубация с изоляцией здорового лёгкого.

Методы остановки кровотечения:

• эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий — метод выбора при массивном кровотечении: через прокол в бедренной артерии закупоривают кровоточащий сосуд;
• эндоскопическая остановка через бронхоскоп: баллонная тампонада, локальные гемостатики;
• хирургическое лечение: резекция лёгкого или лобэктомия при известном ограниченном источнике и неэффективности эмболизации;
• лечение основного заболевания: противотуберкулёзная терапия, противогрибковые препараты, онкологическое лечение.

Чего делать нельзя: при кровохарканье пить горячие напитки, париться в бане, заниматься спортом и «проверять лёгкие» задержкой дыхания, отказываться от госпитализации после первого эпизода массивного кровотечения — рецидив в ближайшие дни типичен.

Профилактика лёгочного кровотечения — это контроль болезней-источников и разумные ограничения:

• полное лечение туберкулёза и контроль остаточных полостей;
• санация бронхоэктазов: дренаж, муколитики, вакцинация;
• ранняя диагностика рака лёгкого у курильщиков: низкодозовая КТ по показаниям;
• контроль антикоагулянтной терапии с регулярными анализами;
• отказ от курения;
• исключение бани, горячих ванн и тяжёлых нагрузок при известном источнике кровотечения;
• плановая эмболизация или операция при повторных кровохарканьях, не дожидаясь массивного эпизода;
• наблюдение у фтизиатра или пульмонолога с КТ-контролем.

Пациентам, перенёсшим лёгочное кровотечение, обязательно знать свой источник: при повторном эпизоде нужно немедленно сообщить скорой, что кровотечение уже было и из какого лёгкого — это экономит критические минуты.

После остановленного лёгочного кровотечения восстановление занимает 2–4 недели: дозированный режим без поднятия тяжестей, тёплая (не горячая) пища, отказ от бани, контроль гемоглобина и его коррекция препаратами железа при анемии. Кашель с остаточной кровью в мокроте постепенно проходит.

После эмболизации бронхиальных артерий возможны умеренная боль в груди и повышение температуры в первые дни — это норма; эффективность контролируют по КТ. После резекции лёгкого реабилитация включает дыхательную гимнастику, постепенные нагрузки и наблюдение торакального хирурга; основное заболевание продолжает лечиться у профильного специалиста.

Прогноз определяется причиной и объёмом кровотечения: при своевременной эмболизации и лечении фонового процесса большинство пациентов возвращается к обычной жизни. Обязательны наблюдение с КТ каждые 3–6 месяцев и строгий контроль терапии свёртывания — при сохранном источнике рецидивы закономерны.

Если в мокроте появилась кровь, даже одна прожилка — не откладывайте: запишитесь на приём к пульмонологу. КТ и бронхоскопия определят источник, а при массивном кровотечении современная эмболизация останавливает его без большой операции.