Обструктивный бронхит

Обструктивный бронхит — воспаление слизистой бронхов с нарушением их проходимости: отёк стенки, спазм гладкой мускулатуры и гиперсекреция слизи суживают просвет, затрудняя преимущественно выдох. У детей первых лет жизни — самая частая форма острых бронхитов при вирусных инфекциях (РС-вирус, парагрипп, риновирус); у взрослых термин «обструктивный бронхит» на ранних стадиях постепенно уступает место диагнозу хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), особенно при стаже курения. Коды МКБ-10: J20 — острый, J44 — при хронизации.

У детей различают острый обструктивный бронхит (однократный эпизод на фоне ОРВИ) и рецидивирующий (эпизоды 2–3 раза в год); особое внимание — бронхиолиту младенцев с выраженным свистящим дыханием. У взрослых рецидивирующий обструктивный бронхит у курильщика рассматривается как доклиническая стадия ХОБЛ: спирометрия уже может выявлять снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ, а отказ от курения на этом этапе предотвращает развёрнутую болезнь.

Ключевая диагностическая задача — отличить обструктивный бронхит от бронхиальной астмы: при астме обструкция полностью обратима, приступы стереотипны и связаны с аллергенами и ночью, в анамнезе атопия; при бронхите обструкция чаще частично обратима и связана с инфекциями. Спирометрия с бронхолитической пробой — главный инструмент этого разграничения.

Главное отличие обструктивного бронхита от обычного — свистящее дыхание и затруднённый выдох на фоне кашля.

Характерные проявления:

• влажный или сухой кашель с мокротой, усиливающийся по утрам и ночью;
• свистящие хрипы на выдохе, иногда слышные издали;
• затруднённый, удлинённый выдох;
• одышка при нагрузке, у маленьких детей — при кормлении и плаче;
• участие вспомогательных мышц в дыхании при выраженной обструкции;
• ослабленное дыхание с рассеянными свистящими хрипами при выслушивании;
• субфебрильная температура или её отсутствие;
• у детей — эпизоды по ночам, ухудшение лёжа, беспокойство;
• у курильщиков — утренний кашель с мокротой годами, обострения каждую простуду;
• при тяжёлом эпизоде — вынужденное положение сидя с упором на руки.

Обратитесь к педиатру или терапевту при первом эпизоде свистящего дыхания на фоне простуды — важно исключить астму и получить схему помощи на случай повторов. Срочно вызывайте скорую помощь при одышке в покое, невозможности говорить полными фразами, втяжении межреберий у ребёнка и отсутствии эффекта от ингаляции бронхолитика.

Причина обструктивного бронхита — сочетание инфекции или раздражителей с гиперреактивностью бронхов; у детей и взрослых механизмы несколько различаются.

Основные причины и факторы риска:

• вирусы: РС-вирус, парагрипп, риновирус, аденовирус, грипп — главные триггеры у детей;
• узкие дыхательные пути и повышенный тонус бронхиальной мускулатуры у детей первых трёх лет;
• курение — ключевой фактор у взрослых, включая пассивное курение у детей;
• атопическая предрасположенность: аллергия у родителей и самого пациента;
• частые ОРВИ, раннее начало детского сада;
• загрязнённый воздух, бытовая химия, резкие запахи;
• работа с пылью, парами и газами без защиты дыхания;
• муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, иммунодефициты при рецидивирующих формах;
• рефлюксная болезнь с микроаспирацией.

Хронизацию у взрослых ускоряют продолжение курения, повторные обострения без лечения и отказ от спирометрии — болезнь прогрессирует тихо. У детей большинство эпизодов бесследно проходят к школьному возрасту; сохранение свистящего дыхания после 4–5 лет — повод для обследования на астму.

Обследованием занимается педиатр у детей и терапевт с пульмонологом у взрослых; задача — оценить степень обструкции и отличить бронхит от астмы и ХОБЛ.

Программа обследования:

• аускультация: свистящие и влажные хрипы, удлинённый выдох;
• пульсоксиметрия при выраженной одышке;
• спирометрия с бронхолитической пробой — ключевой метод: оценка обратимости обструкции;
• пикфлоуметрия с дневником у детей старшего возраста и взрослых;
• рентгенография грудной клетки — исключение пневмонии, оценка эмфиземы;
• общий анализ крови, при аллергическом анамнезе — эозинофилы и IgE;
• ПЦР на РС-вирус и другие респираторные вирусы при тяжёлом течении;
• при рецидивирующих формах — потовый тест на муковисцидоз и иммунограмма;
• у взрослых курильщиков — оценка по критериям ХОБЛ при стойкой обструкции.

Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой (полная обратимость обструкции, аллергический анамнез, ночные приступы), ХОБЛ (стаж курения, стойкая необратимая обструкция), инородным телом бронха (внезапный эпизод у ребёнка), муковисцидозом, бронхоэктазами и трахеобронхиальной дискинезией.

Лечение обструктивного бронхита направлено на снятие спазма и отёка, разжижение мокроты и устранение раздражителей.

Базовое лечение:

• ингаляционные бронхолитики: сальбутамол через спейсер или небулайзер, комбинация с ипратропием при выраженной обструкции;
• муколитики (амброксол, ацетилцистеин) для разжижения мокроты;
• обильное питьё, увлажнение воздуха;
• ингаляционные глюкокортикоиды при рецидивирующих эпизодах и аллергическом компоненте — по решению врача;
• антибиотики — только при бактериальных признаках: гнойная мокрота, высокая температура, лейкоцитоз с повышенным СРБ;
• жаропонижающие при лихорадке;
• полный отказ от курения — без него остальные меры малоэффективны;
• позиционный дренаж и дыхательная гимнастика с удлинённым выдохом;
• письменный план действий при повторных эпизодах у детей.

Хирургическое лечение не применяется; при формировании необратимой обструкции лечение переходит в программу ведения ХОБЛ.

Чего делать нельзя: курить во время болезни и рядом с больным ребёнком, самостоятельно давать антибиотики «на всякий случай», прекращать назначенные ингаляции сразу после улучшения и ждать повторного приступа без плана действий — обструктивный эпизод легче купировать в первые часы.

Профилактика направлена на снижение частоты эпизодов и предотвращение хронизации:

• полный отказ от курения — самый действенный шаг;
• вакцинация против гриппа ежегодно и пневмококка по показаниям;
• гигиена рук и маски в сезон ОРВИ;
• увлажнение воздуха дома до 40–60%;
• защита дыхания на запылённых производствах;
• лечение аллергического ринита у предрасположенных детей;
• спирометрия раз в год у курильщиков с утренним кашлем;
• профилактика РС-вируса у детей из групп риска — по назначению врача;
• закаливание и регулярная физическая активность.

Родителям детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом стоит вести дневник эпизодов и всегда иметь дома ингалятор с бронхолитиком и спейсер: ранняя ингаляция в первые часы обострения сокращает длительность эпизода примерно вдвое.

После острого эпизода обструктивного бронхита свистящее дыхание и кашель проходят за 1–3 недели; остаточный кашель может сохраняться до месяца. Рекомендованы продолжение ингаляций солевых растворов, дозированные прогулки, дыхательная гимнастика с тренировкой удлинённого выдоха и контроль пиковой скорости выдоха.

При рецидивирующих формах программа реабилитации включает ЛФК с дыхательной гимнастикой, обучение родителей технике небулайзерных и спейсерных ингаляций, санацию хронических очагов инфекции. Взрослым с начальной обструкцией назначают программу отказа от курения со спирометрическим контролем каждые 6–12 месяцев.

Прогноз у детей благоприятный: большинство «перерастает» склонность к обструкции к 5–7 годам; сохранение симптомов после этого возраста требует обследования на астму. У взрослых прогноз зависит от отказа от курения — ранняя спирометрия и прекращение сигарет до развёрнутой ХОБЛ позволяют сохранить нормальную функцию лёгких на десятилетия.

Если свистящее дыхание повторяется при каждой простуде или вы курите, и кашель со свистом стал постоянным — запишитесь на приём к терапевту или пульмонологу. Спирометрия покажет состояние бронхов, а своевременные меры предотвратят переход в ХОБЛ.