Очаговая пневмония

Очаговая пневмония (бронхопневмония, МКБ-10: J18.0) — острое инфекционное воспаление лёгких, при котором процесс ограничен отдельными очагами размером от дольки до сегмента и обычно исходит из бронхов. Воспаление захватывает и стенку бронха, и окружающую альвеолярную ткань, поэтому очаги часто бывают множественными и располагаются преимущественно в нижних отделах лёгких.

По течению выделяют острую и затяжную формы, по тяжести — лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую. Болезнь чаще возникает осенью и зимой; болеют все возрасты, но риск выше у детей, пожилых, курильщиков и пациентов с хроническими болезнями бронхов, сердца и иммунодефицитами. Затяжное течение характерно при неадекватной терапии и хронической обструктивной болезни лёгких.

От крупозной (долевой) пневмонии очаговая отличается меньшим объёмом поражения: температура обычно не такая высокая, нет одновременного вовлечения всей доли и классической фазности болезни, однако при множественных очагах интоксикация может быть значительной. Диагноз обязательно подтверждается визуализацией — только рентген или КТ показывает истинный объём воспаления.

Очаговая пневмония обычно начинается на фоне респираторной инфекции, и её симптомы наслаиваются на признаки бронхита.

Характерные проявления:

• кашель: вначале сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой;
• температура 37,5–39 °C с вечерними подъёмами в течение нескольких дней;
• ознобы и выраженная потливость, особенно ночью;
• слабость, утомляемость, снижение аппетита;
• одышка при физической нагрузке, при распространённом процессе — в покое;
• боль в грудной клетке на стороне воспаления при глубоком вдохе;
• резкая колющая боль при дыхании и кашле при вовлечении плевры;
• у детей и пожилых — возможны спутанность, отказ от еды, быстрое истощение.

Обратитесь к терапевту или пульмонологу, если температура и кашель держатся больше 5–7 дней, мокрота стала гнойной или с примесью крови. Срочно вызывайте скорую при одышке в покое, частоте дыханий больше 30 в минуту, посинении губ, температуре выше 39,5 °C, спутанности сознания и падении давления.

Причина очаговой пневмонии — инфекция, чаще всего бактериальная, распространяющаяся по бронхам в лёгочную ткань; этому способствуют снижение защитных сил и застой мокроты.

Основные причины и факторы риска:

• пневмококк и гемофильная палочка — самые частые бактериальные возбудители;
• атипичные возбудители: микоплазма, хламидия, легионелла;
• вирусные респираторные инфекции, за которыми присоединяется бактериальная флора;
• недолеченный бронхит и хроническая обструктивная болезнь лёгких;
• курение, запылённый воздух, профессиональные вредности;
• пожилой возраст, сахарный диабет, сердечная недостаточность;
• иммунодефицитные состояния, длительный приём глюкокортикоидов;
• длительный постельный режим и застой мокроты после операций и травм.

Ускоряют развитие воспаления переохлаждение, стресс, гиповитаминоз и позднее обращение к врачу, когда лечение начинается уже на фоне распространённого процесса.

Диагностикой очаговой пневмонии занимаются терапевт и пульмонолог. Задачи обследования: подтвердить воспаление лёгких, оценить его объём и тяжесть, определить вероятного возбудителя и исключить туберкулёз и опухоль.

Программа обследования:

• аускультация и перкуссия лёгких: ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы над очагом;
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях — основной метод подтверждения;
• низкодозная КТ при неясной рентген-картине и у ослабленных пациентов;
• пульсоксиметрия: сатурация ниже 92% — признак тяжёлого течения;
• общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы, ускорение СОЭ;
• С-реактивный белок, при необходимости прокальцитонин;
• микроскопия и посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам;
• мочевина, креатинин, глюкоза — оценка тяжести по шкале CURB-65.

Дифференциальную диагностику проводят с острым и обострением хронического бронхита, туберкулёзом, раком лёгкого с перифокальным воспалением и тромбоэмболией лёгочной артерии. Ключевой аргумент — динамика: пневмония рассасывается на фоне антибиотиков за 2–4 недели, опухоль и туберкулёз — нет.

Лечение очаговой пневмонии чаще проводится амбулаторно; госпитализация нужна при тяжёлом течении, снижении сатурации и значимых сопутствующих болезнях.

Базовое лечение:

• антибиотики эмпирически: амоксициллин или макролиды, при неэффективности — защищённые пенициллины и респираторные фторхинолоны по назначению врача;
• курс не менее 7–10 дней с оценкой эффекта на 3-й день;
• обильное питьё и постельный режим в лихорадочный период;
• муколитики для разжижения мокроты;
• жаропонижающие при температуре выше 38,5 °C;
• кислородотерапия при сатурации ниже 92%;
• дыхательная гимнастика и дренажные положения после нормализации температуры.

При осложнениях — плевральном выпоте или абсцедировании — лечение дополняется дренированием плевральной полости и внутривенными антибиотиками в стационаре.

Чего делать нельзя: самостоятельно отменять антибиотик при улучшении, прогревать грудную клетку при лихорадке, заменять антибактериальную терапию «противовирусными» и «иммуностимуляторами», курить и переносить болезнь на ногах.

Профилактика очаговой пневмонии сводится к недопущению затяжных бронхитов и укреплению защитных сил организма:

• вакцинация против пневмококка и ежегодная — против гриппа;
• отказ от курения, включая электронные сигареты;
• своевременное и полное лечение ОРВИ и бронхитов;
• ежедневная двигательная активность и дыхательная гимнастика;
• увлажнение воздуха и проветривание помещений;
• для лежачих больных — смена положения, дренаж мокроты, ранняя активизация;
• контроль хронических болезней: диабета, сердечной недостаточности.

Переболевшим стоит пройти контрольный рентгеновский снимок через 3–4 недели после выздоровления, чтобы убедиться в полном рассасывании очагов воспаления.

Восстановление после очаговой пневмонии занимает 4–8 недель: уходят слабость, восстанавливаются переносимость нагрузки и жизненная ёмкость лёгких. Основа реабилитации — дозированная ходьба с постепенным увеличением дистанции, дыхательная гимнастика с удлинённым выдохом, упражнения для отхождения мокроты, при снижении сатурации — кислородная поддержка по назначению врача.

Первые 1–2 месяца нежелательны тяжёлые нагрузки, баня, переохлаждение и курение. Контрольный осмотр пульмонолога с рентген-контролем и спирометрией проходит через 3–4 недели. Затяжной кашель и одышка дольше 6 недель — повод углубить обследование: иногда за «хвостом пневмонии» скрываются туберкулёз, опухоль или тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии.

Если после перенесённой пневмонии остаются кашель и слабость или очаг на контрольном снимке не рассосался — запишитесь на приём к пульмонологу. Врач оценит динамику, скорректирует реабилитацию и исключит затяжные и хронические болезни лёгких.