Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс (МКБ-10: J36) — гнойное воспаление паратонзиллярной клетчатки, пространства между капсулой нёбной миндалины и мышцами глотки. Возникает, когда инфекция из лакуны миндалины прорывается за её капсулу; обычно его вызывают стрептококк группы А в сочетании с анаэробной флорой. Это одна из самых частых причин экстренных обращений к оториноларингологу с гнойной патологией глотки.

По расположению выделяют передневерхнюю (наиболее частую), заднюю, нижнюю и наружную формы; наружная локализация труднее всего поддаётся дренированию. Процесс развивается стадиями: отёчный и инфильтративный паратонзиллит сменяется формированием собственно абсцесса. Чаще болеют люди 15–40 лет с хроническим тонзиллитом и частыми ангинами, особенно после переохлаждений.

От банальной ангины абсцесс отличается односторонностью и «тяжёлым» ротоглоточным синдромом: асимметрия зева, выбухание и отёк мягкого нёба и язычка, тризм жевательных мышц. Инфильтративный паратонзиллит переходит в гнойник примерно у каждого третьего-четвёртого пациента, а частые рецидивы становятся показанием к удалению миндалин.

Клиника нарастает быстро: за сутки состояние из «болит горло» превращается в невозможность глотать и открывать рот.

Характерные проявления:

• резкая односторонняя боль в горле, отдающая в ухо и зубы;
• невозможность полностью открыть рот (тризм) из-за спазма жевательных мышц;
• затруднённое болезненное глотание вплоть до невозможности проглотить слюну;
• гнусавость и приглушённый «картофельный» голос из-за отёка мягкого нёба;
• слюнотечение и вынужденный наклон головы в больную сторону;
• высокая лихорадка 39–40 °C с ознобами, слабость, потливость;
• асимметрия зева: выбухание мягкого нёба, смещение язычка в здоровую сторону;
• увеличение и болезненность лимфоузлов под челюстью и на шее;
• неприятный запах изо рта, налёт на миндалине на стороне поражения.

Обратитесь к оториноларингологу в первые же сутки при односторонней боли с тризмом и температурой — дома это состояние не лечится. Незамедлительно вызывайте скорую при затруднении дыхания, отёке шеи, невозможности открыть рот, крови в слюне и стремительном нарастании отёка.

Причина паратонзиллярного абсцесса — проникновение гноеродной флоры из нёбных миндалин в окружающую клетчатку на фоне снижения местного иммунитета.

Основные причины и факторы риска:

• хронический тонзиллит с частыми ангинами и пробками в лакунах;
• стрептококк группы А в ассоциации с анаэробными бактериями;
• недолеченная или тяжело протекающая ангина;
• переохлаждение, холодные напитки и мороженое как провокация;
• травмы глотки рыбной костью и грубой пищей;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• кариозные зубы и болезни дёсен как источник инфекции;
• сахарный диабет и иммунодефицитные состояния;
• самостоятельное прерывание антибиотика при ангине через 2–3 дня.

Ускоряют нагноение позднее начало лечения ангины, приём неполных доз антибиотиков и попытки выдавливать пробки из миндалин, травмирующие ткань.

Диагноз паратонзиллярного абсцесса обычно очевиден при первом осмотре; его ставит оториноларинголог, а обследование нужно для выбора места дренирования и исключения распространения гноя.

Программа обследования:

• фарингоскопия: асимметрия зева, выбухание мягкого нёба, смещение язычка;
• оценка тризма, отёка шеи, состояния кожи над углом челюсти;
• общий анализ крови: высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ;
• С-реактивный белок для оценки тяжести воспаления;
• мазок из зева с посевом на флору и чувствительность к антибиотикам;
• УЗИ мягких тканей шеи — быстрый способ отличить инфильтрат от гнойника;
• КТ шеи с контрастом при подозрении на окологлоточное распространение;
• экспресс-тест или посев на стрептококк группы А.

Дифференциальную диагностику проводят с инфильтративной формой паратонзиллита, флегмонозной ангиной, окологлоточным и заглоточным абсцессом, а у пациентов старше 40 лет с длительным односторонним процессом — с опухолью миндалины.

Сформировавшийся абсцесс лечится только хирургически: гнойник вскрывают и дренируют, а антибиотики подключают как основу терапии и защиту от распространения инфекции.

Базовое лечение:

• пункционная аспирация гноя или вскрытие абсцесса под местной анестезией;
• полоскания антисептиками и солевыми растворами после дренирования;
• антибиотики: защищённые пенициллины (амоксициллин с клавуланатом) плюс метронидазол, при тяжёлом течении — внутривенно;
• обезболивающие и жаропонижающие;
• обильное питьё, жидкая и прохладная пища, щадящий режим;
• абсцесстонзиллэктомия — одновременное удаление миндалин при рецидивах и неудобной локализации;
• плановая тонзиллэктомия через 4–6 недель после стихания при хроническом тонзиллите.

Чего делать нельзя: пытаться «прорвать» гнойник полосканиями и компрессами, греть горло, вскрывать абсцесс самостоятельно и бросать антибиотик сразу после улучшения — недолеченный процесс рецидивирует и даёт осложнения.

Профилактика паратонзиллярного абсцесса — это прежде всего адекватное лечение ангин и санация хронического тонзиллита:

• полный 10-дневный курс антибиотика при ангине, даже если стало легче на 3-й день;
• своевременная санация хронического тонзиллита у оториноларинголога;
• лечение кариозных зубов и болезней дёсен;
• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• избегание переохлаждений в период после ангины;
• укрепление иммунитета: сон, питание, физическая активность;
• контроль сахара при диабете.

Пациентам с рецидивирующими абсцессами обсуждают плановое удаление нёбных миндалин: операция радикально устраняет и источник ангин, и риск новых гнойников.

После вскрытия абсцесса самочувствие улучшается уже в первые сутки — падает температура, облегчается глотание. Полное заживление занимает 1–2 недели: в это время нужны полоскания после еды, жидкая тёплая (не горячая) пища, антибиотик полным курсом и отказ от курения и алкоголя.

Контрольный осмотр оториноларинголога обязателен через 5–7 дней, чтобы убедиться, что полость опорожняется и гной не скапливается вновь. Если абсцесс был первым эпизодом на фоне хронического тонзиллита, через 4–6 недель обсуждают плановую тонзиллэктомию; у большинства пациентов с рецидивами именно операция окончательно решает проблему.

Если горло болит с одной стороны, рот не открывается полностью, а температура не снижается — не тяните: запишитесь на приём к оториноларингологу, а при затруднении дыхания вызывайте скорую. Своевременное вскрытие абсцесса снимает боль за один день и спасает от опасных осложнений.