Плеврит

Плеврит (МКБ-10: J90, J91) — воспаление плевральных листков, при котором на их поверхности откладывается фибрин (сухой, фибринозный плеврит) или между листками накапливается выпот (экссудативный плеврит). Плевра богата болевыми рецепторами, поэтому даже небольшое воспаление даёт выраженный болевой синдром, а накопление жидкости быстро ограничивает дыхание.

По характеру выпота различают серозный, серозно-фибринозный, гнойный (эмпиема плевры) и геморрагический; по распространению — ограниченный и тотальный, а при отграничении спайками — осумкованный. Сухой плеврит чаще всего сопровождает пневмонию и туберкулёз, выпотной — туберкулёз, опухоли, тромбоэмболию лёгочных артерий, системную красную волчанку, а у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью в полости накапливается транссудат.

От межрёберной невралгии и миозита плеврит отличается жёсткой связью боли с дыханием: она усиливается на вдохе и при кашле и заставляет пациента дышать поверхностно, прижимая руку к больному боку. Жидкость в плевральной полости всегда требует выяснения причины — анализ выпота в большинстве случаев даёт ответ.

Проявления зависят от формы: сухой плеврит даёт боль, выпотной — одышку и тяжесть в груди.

Характерные проявления:

• резкая боль в грудной клетке сбоку или снизу, усиливающаяся на вдохе и кашле;
• поверхностное частое дыхание, пациент щадит больную сторону;
• шум трения плевры, слышимый при аускультации;
• при накоплении выпота боль стихает, но нарастают одышка и чувство тяжести;
• отставание больной половины грудной клетки при дыхании;
• сухой кашель, усиливающийся при перемене положения тела;
• температура 37,5–38,5 °C, потливость, слабость;
• при гнойном плеврите — лихорадка с ознобами, тяжёлая интоксикация;
• вынужденное положение на больном боку при большом выпоте.

Обратитесь к терапевту или пульмонологу при боли в груди, связанной с дыханием, или при нарастающей одышке. Срочно вызывайте скорую при одышке в покое, синюшности лица и шеи с набуханием вен, высокой температуре с ознобами — это признаки большого выпота или эмпиемы плевры.

Причина плеврита — реакция плевры на инфекцию, опухоль или повреждение прилежащих тканей; самостоятельным заболеванием плеврит бывает редко.

Основные причины и факторы риска:

• бактериальная пневмония с переходом воспаления на плевру;
• туберкулёз лёгких и внутригрудных лимфоузлов;
• злокачественные опухоли лёгкого, плевры (мезотелиома), молочной железы и метастазы;
• тромбоэмболия лёгочных артерий с инфарктом лёгкого;
• системные болезни: красная волчанка, ревматоидный артрит;
• уремия при выраженной почечной недостаточности;
• травмы грудной клетки, операции, установленные дренажи;
• панкреатит и поддиафрагмальный абсцесс с реакцией плевры;
• застойная сердечная недостаточность с накоплением транссудата.

Ускоряют накопление выпота курение (риск опухолевого и туберкулёзного плеврита), контакт с асбестом, нелеченые инфекции и позднее обращение, когда жидкость уже сдавливает лёгкое.

Плевритом занимается пульмонолог, при гнойных процессах — торакальный хирург. Задачи обследования: подтвердить воспаление или выпот, оценить его объём и главное — установить причину.

Программа обследования:

• аускультация: шум трения плевры при сухом плеврите, ослабление дыхания при выпоте;
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• УЗИ плевральных полостей: количество жидкости, выбор места пункции;
• КТ грудной клетки при неясной картине и подозрении на опухоль;
• плевральная пункция с исследованием выпота: белок, глюкоза, лактатдегидрогеназа, цитология;
• критерии Лайта — разделение транссудата и экссудата;
• посев выпота, ПЦР на туберкулёз, поиск атипичных клеток;
• плевральная биопсия и торакоскопия при неясной этиологии;
• кровь: СОЭ, С-реактивный белок, ревмопробы, D-димер.

Дифференциальную диагностику проводят с межрёберной невралгией, миозитом, опоясывающим лишаем, переломом рёбер, перикардитом и спонтанным пневмотораксом; решают вопрос связь боли с фазой дыхания и данные визуализации.

Лечение плеврита всегда двухслойное: устраняют основное заболевание и одновременно снимают воспаление плевры, а при большом выпоте жидкость удаляют.

Базовое лечение:

• терапия основной болезни: антибиотики при пневмонии, противотуберкулёзные препараты, противоопухолевое лечение;
• нестероидные противовоспалительные средства при сухом плеврите для снятия боли;
• противокашлевые и анальгетики по назначению врача;
• плевральная пункция с эвакуацией выпота при одышке;
• дренирование плевральной полости и промывание антисептиками при эмпиеме;
• плевродез — склеивание листков плевры при рецидивирующих выпотах;
• дыхательная гимнастика после стихания боли для расправления лёгкого.

Чего делать нельзя: длительно глушить боль в груди анальгетиками, не выясняя причину; откладывать пункцию при нарастающей одышке; самостоятельно прекращать противотуберкулёзное лечение и курить при любой форме плеврита.

Специальной профилактики плеврита нет, но большинство его причин предупреждаемы:

• своевременное лечение пневмоний и бронхитов полными курсами;
• флюорография или рентген лёгких раз в год — раннее выявление туберкулёза и опухолей;
• вакцинация против пневмококка и гриппа;
• отказ от курения и контроль контакта с асбестом на производстве;
• контроль сердечной недостаточности и болезней почек;
• обращение к врачу при любой боли в груди, связанной с дыханием;
• ранняя активизация после операций на грудной клетке для профилактики спаек.

Переболевшим выпотным плевритом нужен контроль у пульмонолога с УЗИ или рентгеном через 1–3 месяца: рецидив выпота — всегда повод искать причину заново.

После рассасывания выпота или дренирования лёгкое расправляется не сразу, и реабилитация направлена на восстановление его объёма. Основные методы — ежедневная дыхательная гимнастика с глубоким вдохом и короткой задержкой дыхания, надувание шарика или дыхательный тренажёр, дозированная ходьба и плавание; упражнения начинают после снятия боли и продолжают 1–2 месяца.

Прогноз зависит от причины: парапневмонические плевриты при полноценном лечении рассасываются без последствий, туберкулёзные требуют многомесячной терапии, а опухолевые выпоты контролируются плевродезом и системным лечением. Массивные спайки и осумкованные остаточные полости иногда нуждаются в торакоскопическом рассечении. Контрольные УЗИ или рентген выполняются через 1, 3 и 6 месяцев.

Если боль в боку усиливается на вдохе или нарастает одышка — запишитесь на приём к пульмонологу. Обследование с УЗИ и анализом плевральной жидкости позволяет быстро установить причину плеврита и начать лечение, пока лёгкое не сдавлено.