Пневмония

Пневмония (воспаление лёгких, МКБ-10: J12–J18) — острое инфекционное воспаление альвеол и лёгочного интерстиция, при котором альвеолы заполняются экссудатом и теряют способность участвовать в газообмене. По условиям возникновения выделяют внебольничную, развившуюся вне стационара, госпитальную, аспирационную и пневмонию у лиц с иммунодефицитом; по объёму поражения — очаговую, сегментарную и долевую (крупозную).

Чаще всего виноваты бактерии: пневмококк, гемофильная палочка, у молодых — микоплазма и хламидия, у лежачих пациентов — энтеробактерии и стафилококк; заметную долю составляют вирусы, прежде всего гриппа и SARS-CoV-2, а у иммунокомпрометированных — грибковая пневмония. Болеют все возрасты, но пик тяжёлых случаев приходится на детей до 5 лет, пожилых старше 65 и людей с хроническими болезнями лёгких, сердца и диабетом.

От бронхита пневмония отличается вовлечением самой лёгочной ткани: длительной лихорадкой, физикальными симптомами над очагом и обязательными изменениями на рентгене или КТ. Тяжесть оценивают по шкалам CURB-65 и CRB-65 — возраст, спутанность, частота дыхания, давление, мочевина; эти параметры определяют, где лечиться: дома или в стационаре.

Проявления пневмонии зависят от возбудителя, но ядро синдрома — лихорадка, кашель и признаки дыхательной недостаточности.

Характерные проявления:

• температура 38–40 °C с ознобами, длящаяся более 3–5 дней;
• кашель: сухой в первые дни, затем с ржавой или гнойной мокротой;
• одышка при нагрузке, при распространённом процессе — в покое;
• боль в грудной клетке на стороне воспаления при глубоком вдохе;
• потливость, особенно ночью, слабость, отсутствие аппетита;
• учащённое дыхание и сердцебиение;
• герпетические высыпания на губах при пневмококковой пневмонии;
• у пожилых — вялость, сонливость, спутанность без выраженной лихорадки;
• снижение сатурации ниже 94%.

Обратитесь к врачу в первые же дни, если температура держится дольше трёх дней, появилась одышка или боль в груди при дыхании. Срочно вызывайте скорую при сатурации ниже 92%, дыхании чаще 30 в минуту, посинении губ, спутанности сознания, падении давления и крови в мокроте.

Причина пневмонии — проникновение возбудителя в нижние дыхательные пути, где защитные механизмы — кашель, мукоцилиарный клиренс, иммунные клетки — уже не справляются.

Основные причины и факторы риска:

• бактерии: пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк;
• атипичные внутриклеточные возбудители: микоплазма, хламидия, легионелла;
• вирусы гриппа, парагриппа, SARS-CoV-2 с последующим бактериальным наслоением;
• курение и хронические болезни лёгких — ХОБЛ, бронхоэктазы;
• пожилой возраст старше 65 лет и дети до 5 лет;
• сахарный диабет, сердечная недостаточность, ожирение;
• иммунодефициты, химиотерапия, длительный приём глюкокортикоидов;
• аспирация пищи и рвотных масс у лежачих и при нарушениях глотания;
• скученность в коллективах и контакты с больными.

Ускоряют развитие тяжёлого течения позднее обращение, самолечение антибиотиками половинными курсами и отказ от вакцинации против пневмококка и гриппа.

Диагностикой пневмонии занимаются терапевт и пульмонолог. Задачи: подтвердить воспаление лёгких, оценить тяжесть, определить вероятного возбудителя и исключить туберкулёз, инфаркт лёгкого и опухоль.

Программа обследования:

• аускультация: локальные влажные хрипы, крепитация, ослабление дыхания;
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях — базовый метод;
• КТ лёгких при неясной картине, отрицательном рентгене и у ослабленных;
• пульсоксиметрия и при необходимости газы крови;
• общий анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг формулы, СОЭ;
• С-реактивный белок и прокальцитонин — маркеры бактериального воспаления;
• посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам;
• тесты на грипп и COVID-19 в сезон;
• мочевина, креатинин, глюкоза — расчёт шкалы CURB-65.

Дифференциальную диагностику проводят с острым бронхитом, туберкулёзом, раком лёгкого с обструкцией бронха, тромбоэмболией лёгочной артерии, интерстициальными болезнями и эозинофильной пневмонией; решают вопрос визуализация в динамике и ответ на антибиотики.

Основа лечения пневмонии — антибиотики, назначенные как можно раньше; при лёгком течении терапия амбулаторная, при тяжёлом — стационарная с кислородной поддержкой.

Базовое лечение:

• эмпирическая антибактериальная терапия: амоксициллин и макролиды у амбулаторных пациентов, защищённые пенициллины и респираторные фторхинолоны при тяжёлом течении;
• коррекция терапии по результатам посева на 3–5 день;
• кислородотерапия при сатурации ниже 92%;
• обильное питьё и постельный режим в лихорадочный период;
• жаропонижающие при температуре выше 38,5–39 °C;
• муколитики, дренаж мокроты, дыхательная гимнастика;
• при осложнениях — плевральном выпоте, абсцессе — дренирование и внутривенные антибиотики.

Чего делать нельзя: выбирать антибиотик «по совету» и бросать его на 3-й день, лечиться только жаропонижающими и противовирусными, парить ноги и прогревать грудь при лихорадке, курить и выходить на работу с температурой.

Профилактика пневмонии эффективна и включает вакцинацию, отказ от курения и гигиену сезона инфекций:

• вакцинация против пневмококка — детям по календарю и взрослым из групп риска;
• ежегодная прививка от гриппа до начала сезона;
• COVID-19 вакцинация для пожилых и пациентов с хроническими болезнями;
• отказ от курения — главный модифицируемый фактор;
• гигиена рук и проветривание помещений;
• полное долечивание ОРВИ и бронхитов;
• для лежачих — дренажные положения, дыхательная гимнастика, ранняя активизация после операций.

Пациентам после перенесённой пневмонии полезен контрольный визит через 4–6 недель с рентгеном или КТ: он подтверждает рассасывание и исключает туберкулёз или опухоль под маской затянувшегося воспаления.

Восстановление после пневмонии занимает от 4 до 8 недель в зависимости от тяжести и возраста. В первые недели сохраняются слабость и быстрая утомляемость — это нормальное следствие системного воспаления. Помогают дозированная ходьба с постепенным удлинением маршрута, дыхательная гимнастика с акцентом на удлинённый выдох, плавание после полного выздоровления и полноценный сон.

В восстановительном периоде нежелательны тяжёлые силовые нагрузки, баня, переохлаждение и курение — минимум 1–2 месяца. Контрольный осмотр с визуализацией лёгких проводится через 4–6 недель; у части пациентов остаточные изменения на снимках сохраняются до 3 месяцев без клинического значения. Кашель дольше 6–8 недель после лечения — повод для спирометрии и исключения бронхообструкции.

Если температура и кашель не проходят дольше недели или после пневмонии остались слабость и одышка — запишитесь на приём к терапевту или пульмонологу. Раннее начало лечения и грамотная реабилитация позволяют полностью восстановить функцию лёгких.