Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

Синдром обструктивного апноэ сна, СОАС (МКБ-10: G47.3) — состояние, при котором во сне стенки глотки спадаются, поток воздуха останавливается на 10 секунд и более, и такие эпизоды повторяются от 5 до сотен раз за ночь. Каждый эпизод сопровождается падением кислорода, резкой активацией нервной системы и микропробуждением, которого пациент не помнит, но которое разрушает структуру сна.

Тяжесть оценивается индексом апноэ-гипопноэ: лёгкая степень — 5–15 эпизодов в час, средняя — 15–30, тяжёлая — более 30. Факторы риска складываются из анатомии (узкая челюсть, большая окружность шеи, увеличенные миндалины) и функции (сон на спине, алкоголь, миорелаксанты, ожирение). Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин до менопаузы, затем частота выравнивается; громкий храп есть у большинства пациентов.

От центрального апноэ, при котором мозг не посылает команды дыхательным мышцам, обструктивное отличается сохраняющимися дыхательными усилиями и храпом. Отдельно выделяют синдром повышенной резистентности верхних дыхательных путей у молодых худых людей с дневной сонливостью, но без выраженного храпа.

Проявления СОАС делятся на ночные, которые замечают близкие, и дневные, которые переживает сам пациент.

Характерные проявления:

• громкий храп с периодами полной тишины и последующим всхрапыванием;
• остановки дыхания во сне, замечаемые партнёром;
• неосвежающий сон, пробуждения с ощущением нехватки воздуха и сухостью во рту;
• утренние головные боли;
• дневная сонливость: засыпание в транспорте, за рулём, на совещаниях;
• снижение концентрации и памяти, раздражительность, снижение либидо;
• частое ночное мочеиспускание;
• ночная потливость, изжога по ночам;
• стойкая артериальная гипертензия, плохо поддающаяся лекарствам.

Обратитесь к сомнологу или оториноларингологу, если вы храпите и близкие замечают остановки дыхания, а сонливость мешает работе и вождению. Срочно нужна помощь при пробуждениях с чувством удушья, выраженной аритмии и неконтролируемом давлении на фоне храпа.

Причина СОАС — механическое спадение верхних дыхательных путей во сне, когда тонус мышц глотки физиологически падает, а анатомия делает просвет уязвимым.

Основные причины и факторы риска:

• ожирение, особенно с окружностью шеи более 40–43 см;
• мужской пол и возраст старше 40 лет;
• увеличенные нёбные миндалины и аденоиды, особенно у детей;
• маленькая или смещённая назад нижняя челюсть, узкая небная арка;
• искривление перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипы;
• гипотиреоз и акромегалия;
• алкоголь и снотворные, расслабляющие мышцы глотки;
• сон на спине;
• курение и хронический ринит, затрудняющие носовое дыхание.

Ускоряют декомпенсацию набор веса, вечерний алкоголь, приём снотворных и отказ от СИПАП-терапии при тяжёлой степени.

Диагностикой СОАС занимаются сомнолог, оториноларинголог и терапевт; цель — подтвердить апноэ, оценить тяжесть и найти уровень обструкции.

Программа обследования:

• опросные шкалы: Эпворт — сонливость, стоп-бэнг — риск апноэ;
• окружность шеи, индекс массы тела, осмотр глотки по шкале Маллампати;
• полисомнография — золотой стандарт: запись сна с дыханием, кислородом и энцефалографией;
• домашний кардиореспираторный мониторинг при типичной клинике;
• эндоскопия носа и глотки — оценка миндалин, раковин, мягкого нёба;
• рентген или КТ лицевого скелета при планировании хирургии;
• ТТГ при подозрении на гипотиреоз;
• ЭКГ, холтер, эхокардиография — влияние на сердце;
• утреннее и суточное мониторирование давления.

Дифференциальную диагностику проводят с центральным апноэ сна, синдромом гиповентиляции при ожирении, нарколепсией, гипотиреозом и бессонницей; отличает СОАС храп с остановками дыхания и подтверждающая запись сна.

Лечение СОАС подбирается по тяжести: от снижения веса и позиционной терапии до аппаратов, создающих положительное давление в дыхательных путях.

Базовое лечение:

• снижение веса при его избытке — самый эффективный немедикаментозный метод;
• СИПАП-терапия: аппарат подаёт воздух под давлением через маску, устраняя спадение, — золотой стандарт при средней и тяжёлой степени;
• внутриротовые аппараты, выдвигающие нижнюю челюсть, при лёгкой и средней степени;
• позиционная терапия: сон на боку вместо спины;
• отказ от алкоголя во второй половине дня и от снотворных;
• лечение заложенности носа: гормональные спреи, коррекция перегородки;
• хирургия по показаниям: удаление гипертрофированных миндалин, увулопалатофарингопластика, операции на челюсти;
• стимуляция подъязычного нерва при непереносимости СИПАП.

Чего делать нельзя: считать храп с остановками дыхания нормой и лечить его пластырями и спреями от храпа; принимать снотворные без обследования; водить машину при сильной сонливости; бросать СИПАП после первых ночных неудобств — маска подбирается за 1–2 недели.

Предупредить СОАС проще, чем лечить его последствия:

• контроль веса — нормальный индекс массы тела и окружность шеи;
• отказ от вечернего алкоголя;
• приём снотворных только по назначению врача;
• привычка спать на боку;
• своевременное лечение заложенности носа и хронического ринита;
• удаление гипертрофированных миндалин у детей с храпом;
• настороженность к храпу с остановками дыхания у партнёра — предложить обследование.

Людям с гипертонией, плохо снижающейся двумя-тремя препаратами, стоит пройти скрининг на апноэ: у значительной части таких пациентов лечение СОАС нормализует давление.

Реабилитация при СОАС — это внедрение терапии в ежедневную жизнь и постепенное восстановление структуры сна. Первые 2–4 недели СИПАП-терапии — период адаптации к маске и давлению; современные аппараты с авторежимами и увлажнителями делают привыкание комфортным, и уже в первую неделю большинство пациентов отмечает более свежее утро.

Эффекты лечения нарастают каскадом: сначала нормализуется сон и уходит дневная сонливость, затем уменьшаются ночное мочеиспускание и утренние головные боли, а за 2–6 месяцев на фоне снижения веса падают давление и риск аритмий. Контрольные полисомнографии или домашние записи проводятся через 3–6 месяцев для оценки эффективности, а при хирургическом лечении — контрольная эндоскопия глотки.

Если близкие жалуются на ваш храп с остановками дыхания, а по утрам вы просыпаетесь разбитым — запишитесь на приём к сомнологу или оториноларингологу. Полисомнография за одну ночь покажет тяжесть апноэ, а СИПАП-терапия вернёт полноценный сон и снизит риск гипертонии и инфаркта.