Туберкулез

Туберкулёз (МКБ-10: A15–A19) — хроническая бактериальная инфекция, вызываемая микобактериями туберкулёзного комплекса, прежде всего Mycobacterium tuberculosis. Основной путь передачи — воздушно-капельный; один больной с активным туберкулёзом лёгких без лечения заражает за год в среднем 10–15 человек. Проникнув в лёгкие, возбудитель может быть уничтожен иммунитетом, остаться в латентной форме или вызвать активное заболевание — чаще в первые 1–2 года после заражения или спустя десятилетия при ослаблении защиты.

Различают латентную туберкулёзную инфекцию — возбудитель в организме без симптомов и заразности — и активный туберкулёз с клиникой и выделением бактерий. Лёгочная форма составляет большинство случаев; возможны внелёгочные формы — поражение лимфоузлов, костей, почек, мозговых оболочек. По течению выделяют первичный туберкулёз, чаще у детей и впервые инфицированных, и вторичный — реактивацию у взрослых, включая очаговую, инфильтративную, диссеминированную, кавернозную и фиброзно-кавернозную формы.

От пневмонии туберкулёз отличается длительным подострым течением, локализацией в верхних отделах лёгких и отсутствием быстрого эффекта от обычных антибиотиков; от рака лёгкого — наличием микобактерий в мокроте и характерной картиной КТ. Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя: микроскопией, посевом и молекулярными методами.

Туберкулёз развивается постепенно, и его симптомы легко принять за затянувшуюся простуду — настораживать должна длительность.

Характерные проявления:

• кашель дольше 2–3 недель, сначала сухой, затем с мокротой;
• кровохарканье — прожилки крови в мокроте;
• ночная потливость, особенно в области спины и груди;
• температура 37–37,5 °C с вечерними подъёмами;
• похудание без видимой причины;
• слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности;
• снижение аппетита;
• боль в груди и одышка при распространённом процессе;
• увеличение лимфоузлов шеи при лимфожелезистых формах.

Обратитесь к терапевту или фтизиатру, если кашель длится больше 2–3 недель, вес падает, а по ночам выступает пот — эти признаки требуют исключения туберкулёза. Срочно нужна помощь при выделении крови с мокротой, одышке в покое и высокой лихорадке с ознобами.

Причина туберкулёза — заражение микобактерией; разовьётся ли инфекция, зависит от иммунитета, дозы возбудителя и длительности контакта.

Основные причины и факторы риска:

• тесный контакт с больным активным туберкулёзом — в семье и коллективе;
• ВИЧ-инфекция — главный фактор риска активации;
• сахарный диабет;
• лечение глюкокортикоидами, цитостатиками и биопрепаратами;
• хронические болезни лёгких, силикоз;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• дефицитное питание, плохие жилищные условия, скученность;
• пожилой и ранний детский возраст;
• отказ от вакцинации БЦЖ и редкие обследования.

Ускоряют развитие болезни прерывистое лечение, приём противотуберкулёзных препаратов без наблюдения и позднее обращение, когда формируются каверны и распространённые изменения.

Диагностикой туберкулёза занимается фтизиатр; задачи обследования — выявить активную форму, определить возбудителя и его чувствительность к препаратам, найти очаги вне лёгких.

Программа обследования:

• флюорография или рентгенография лёгких — базовый скрининг;
• КТ лёгких при неясной картине и уточнении распространённости;
• микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (трёхкратно);
• молекулярный тест GeneXpert с выявлением устойчивости к рифампицину;
• посев мокроты на питательные среды с определением чувствительности;
• Диаскинтест или проба Манту — у детей и подростков;
• квантифероновый тест — выявление латентной инфекции;
• общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок;
• обследование контактов и внелёгочных очагов по показаниям.

Дифференциальную диагностику проводят с пневмонией, раком лёгкого, саркоидозом, грибковыми инфекциями и абсцессом лёгкого; окончательный ответ дают микробиология и гистология биопсийного материала.

Туберкулёз излечим, но лечение длится 6 и более месяцев и требует комбинации нескольких препаратов: одиночные схемы быстро порождают устойчивость.

Базовое лечение:

• стандартная схема первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол — 2 месяца, затем 4 месяца двумя препаратами;
• организованный приём препаратов под наблюдением (DOT);
• при лекарственной устойчивости — схемы второго ряда длительностью 9–20 месяцев;
• гепатопротекторы и витамин B6 для профилактики побочных эффектов;
• лечебно-охранительный режим и полноценное питание;
• профилактическое лечение латентной инфекции у контактов и групп риска;
• хирургия: удаление доли или каверны при устойчивых формах и осложнениях;
• санаторный этап как дополнение по показаниям.

Чего делать нельзя: прекращать приём препаратов при улучшении через месяц — именно так формируется лекарственная устойчивость; пить алкоголь на фоне терапии; скрывать болезнь от близких и отказываться от обследования контактов.

Профилактика туберкулёза строится на трёх опорах: вакцинации, обследованиях и защите групп риска:

• вакцинация БЦЖ новорождённых;
• проба Манту и Диаскинтест детям по графику;
• флюорография взрослым раз в 1–2 года, контактировавшим — ежегодно;
• обследование и профилактическое лечение лиц, контактировавших с больными;
• проветривание и влажная уборка помещений, где был больной;
• отказ от курения и полноценное питание;
• контроль диабета и ВИЧ-статуса в группах риска;
• изоляция больного с активным туберкулёзом до прекращения выделения бактерий.

Пациентам после завершения лечения наблюдение у фтизиатра продолжается 2–3 года с контрольными снимками: это позволяет заметить редкий рецидив на ранней стадии.

После завершения основного курса организм восстанавливается 2–6 месяцев: уходят интоксикация и слабость, набирается вес. Основа восстановительного этапа — полноценное белковое питание, дозированная физическая активность с постепенным наращиванием, отказ от курения и алкоголя; часть пациентов проходит курсы санаторной реабилитации в благоприятных климатических условиях.

Остаточные изменения в лёгких — рубцы, кальцинаты, фиброз — сохраняются пожизненно и сами по себе не требуют лечения, но ограничивают дыхательный резерв при больших объёмах поражения. Контроль у фтизиатра с рентгеном или КТ проводится через 3, 6 и 12 месяцев после лечения; при сохраняющихся изменениях добавляются спирометрия и наблюдение пульмонолога. Работоспособность восстанавливается у большинства излечившихся.

Если кашель не проходит больше трёх недель, ночью выступает пот и снижается вес — не откладывайте: запишитесь на приём к терапевту или фтизиатру и сделайте снимок лёгких. Современные методы выявляют туберкулёз на ранних стадиях, когда он лечится за несколько месяцев без последствий.