Вирусная пневмония

Вирусная пневмония — воспаление альвеол и интерстиция лёгких, вызванное респираторными вирусами: вирусом гриппа, коронавирусами (включая SARS-CoV-2), респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусами парагриппа и метапневмовирусом. Вирус повреждает эпителий дыхательных путей и альвеолоцитов, вызывая иммунно-опосредованное воспаление с инфильтрацией; процесс может быть двусторонним и распространённым. По МКБ-10 кодируется рубрикой J12.

По тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую пневмонию; отдельно рассматривают вирусную пневмонию с бактериальной суперинфекцией — через 5–7 дней к вирусному процессу присоединяются пневмококк, стафилококк или гемофильная палочка, и картина меняется на гнойную. Вирусные пневмонии чаще двусторонние и интерстициальные, поэтому КТ информативнее обычного рентгена.

Опасность болезни — в скорости: при гриппозной и ковидной пневмонии сатурация может падать в течение суток, поэтому важен контроль пульсоксиметрией дома. При этом большинство лёгких и средних форм заканчиваются полным выздоровлением за 2–4 недели, а вакцинация против гриппа и COVID-19 снижает риск тяжёлого течения в разы.

Вирусная пневмония начинается как ОРВИ, но на 3–5 день на первый план выходят симптомы со стороны дыхания.

Характерные проявления:

• лихорадка 38–39°C, часто вторая волна на 4–6 день болезни;
• сухой изматывающий кашель, постепенно с небольшим слизистым отделяемым;
• нарастающая одышка — сначала при нагрузке, затем в покое;
• чувство стеснения и боль в груди при глубоком вдохе и кашле;
• выраженная слабость, разбитость, ломота в мышцах;
• снижение сатурации: ниже 95% — повод для консультации, ниже 92% — для госпитализации;
• учащённое дыхание и сердцебиение;
• у пожилых — спутанность и отказ от еды без выраженной температуры;
• цианоз губ при тяжёлом течении.

Обратитесь к терапевту или пульмонологу при температуре более 3–5 дней, кашле с одышкой и снижении сатурации ниже 95%. Срочно вызывайте скорую помощь при сатурации ниже 92%, одышке в покое, невозможности говорить длинными фразами, спутанности сознания и посинении губ — это признаки дыхательной недостаточности.

Непосредственная причина — вирусные респираторные инфекции, но тяжесть пневмонии определяется состоянием организма и степенью вирусной нагрузки.

Основные причины и факторы риска:

• вирусы гриппа A и B — самая частая причина в сезон;
• SARS-CoV-2 и другие коронавирусы;
• респираторно-синцитиальный вирус — у маленьких детей и пожилых;
• аденовирус, метапневмовирус, вирусы парагриппа;
• возраст старше 60 лет и младше 2 лет;
• хронические болезни: ХОБЛ, астма, диабет, сердечная недостаточность, ожирение;
• беременность;
• иммунодефицитные состояния и химиотерапия;
• курение и отсутствие прививок против гриппа и COVID-19.

Переход в тяжёлое течение ускоряют позднее начало противовирусной терапии при гриппе, продолжение работы на ногах с высокой температурой и присоединение бактериальной флоры. После вирусного повреждения лёгких бронхи становятся уязвимы для пневмококка и стафилококка.

Пневмонию диагностирует терапевт или пульмонолог; при вирусной природе задачи — оценить распространённость процесса и следить за функцией дыхания.

Программа обследования:

• пульсоксиметрия — сатурация ключевой показатель тяжести;
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях — стартовый метод;
• КТ грудной клетки при неубедительном рентгене и среднетяжёлой форме — показывает двусторонние интерстициальные изменения;
• общий анализ крови: при вирусной инфекции — нормальный или сниженный лейкоцитоз с лимфопенией;
• С-реактивный белок и прокальцитонин — последний помогает заподозрить бактериальное присоединение;
• ПЦР мазка или мокроты на грипп, SARS-CoV-2, РС-вирус;
• биохимия крови: печёночные ферменты, креатинин, глюкоза, D-димер при тяжёлом течении;
• газы крови при нарастании одышки в стационаре.

Дифференциальную диагностику проводят с бактериальной пневмонией (острое начало, гнойная мокрота, лейкоцитоз), туберкулёзом, грибковым поражением, лекарственным пневмонитом, тромбоэмболией лёгочной артерии и интерстициальными болезнями лёгких.

Большинство вирусных пневмоний лечится амбулаторно; госпитализация нужна при сатурации ниже 92%, выраженной одышке, тяжёлых сопутствующих болезнях и у пожилых.

Базовое лечение:

• домашний режим до нормализации температуры, обильное питьё, увлажнение воздуха;
• осельтамивир или занамивир при лабораторно подтверждённом гриппе — эффективно в первые 48 часов болезни;
• жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при лихорадке выше 38,5°C;
• кислородотерапия при сатурации ниже 92–94% — в стационаре;
• противовирусные препараты других групп — по решению врача при среднетяжёлом и тяжёлом ковиде;
• антибиотики — только при доказанном или вероятном бактериальном осложнении: гнойная мокрота, повышенный прокальцитонин, вторая волна лихорадки;
• муколитики и дренажные положения для отхождения мокроты;
• постепенная дозированная нагрузка в период выздоровления.

Хирургическое лечение не применяется; при тяжёлой дыхательной недостаточности используется искусственная вентиляция лёгких в условиях реанимации.

Чего делать нельзя: переносить болезнь на ногах, пить антибиотики «на всякий случай» без назначения, сбивать температуру ниже 38°C без необходимости и откладывать вызов скорой при падении сатурации.

Вирусные пневмонии предупреждаются в основном вакцинацией и защитой от респираторных инфекций:

• ежегодная вакцинация против гриппа до начала сезона;
• вакцинация против COVID-19 и ревакцинация по схеме;
• пневмококковая вакцина людям старше 60 лет и с хроническими болезнями;
• мытьё рук, маски в период эпидемий, проветривание помещений;
• изоляция болеющих членов семьи, отдельная посуда;
• сон, питание и контроль хронических болезней — диабета, ХОБЛ, сердечной недостаточности;
• отказ от курения;
• профилактический приём противовирусных препаратов контактировавшими с гриппом из групп риска — по назначению врача.

Переболевшим важно восстановление: дозированные нагрузки, контроль сатурации и рентген-контроль по назначению врача, потому что полное рассасывание воспалительных изменений занимает до 2–3 месяцев.

Восстановление после вирусной пневмонии занимает от двух недель при лёгкой форме до 2–3 месяцев при распространённой. Первые недели сохраняются слабость, одышка при нагрузке и остаточный кашель — это норма, но нагрузка должна расти постепенно: от прогулок к скандинавской ходьбе и кардио.

Основные реабилитационные методы: дыхательная гимнастика с тренировкой диафрагмального дыхания, дозированные выдохи через трубку в воду, ЛФК, ингаляции солевых растворов, полноценное белковое питание. После тяжёлых форм показаны программы пульмонологической реабилитации с контролем сатурации и тестом шестиминутной ходьбы.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: лёгочные изменения рассасываются полностью у большинства пациентов. Риск выше у пожилых с хроническими болезнями — возможны фиброзные изменения и сниженная толерантность к нагрузке, требующие наблюдения. Контрольный рентген или КТ обычно делают через 6–12 недель после выздоровления.

Если вы переболели вирусной пневмонией и до сих пор беспокоят одышка или кашель — запишитесь на приём к пульмонологу. Врач оценит восстановление лёгких и составит программу реабилитации.