Абсцесс печени

Абсцесс печени это гнойное расплавление участка печёночной ткани с формированием ограниченной полости. По происхождению различают бактериальный (пиогенный) абсцесс, наиболее частый, и паразитарный амёбный, которым заражаются при поездках в страны с жарким климатом и плохой санитарией. Реже очаг вызывают грибы у пациентов с резким снижением иммунитета. В Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание кодируется рубрикой K75.0.

Инфекция попадает в печень несколькими путями: из желчных путей при холангите и закупорке протоков камнями (самая частая причина), с током крови по воротной вене из очагов в кишечнике, например при дивертикулите или аппендиците, по печёночной артерии при общих инфекциях, а также при ранениях и нагноении гематом. Абсцесс может быть одиночным или множественным; множественные очаги обычно билиарного происхождения и протекают тяжелее.

Опасность абсцесса печени в её богатой сосудами структуре: гной легко попадает в кровоток, вызывая сепсис, а крупный очаг может прорваться в брюшную полость, под диафрагму, в плевральную полость или перикард. Именно поэтому лихорадка с болью в правом подреберье требует незамедлительного обследования.

Классическая триада абсцесса печени: лихорадка, боль в правом подреберье и увеличение печени. Температура часто достигает 38-39 °C, сопровождается проливными потами и ознобом, может держаться неделями и маскироваться под «непонятную» лихорадку, особенно у пожилых.

Характерные симптомы:

• гектическая лихорадка с ознобами и профузным потом;
• тупая или острая боль в правом подреберье, отдающая в правое плечо и лопатку;
• болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге, увеличение печени;
• тошнота, снижение аппетита, быстрая потеря веса;
• желтушность кожи и склер при крупных очагах и поражении желчных путей;
• икота и боль при дыхании при высоком расположении очага (поддиафрагмальный абсцесс);
• вздутие живота, общая слабость, ломота в мышцах;
• при амёбном абсцессе: предшествующие поносы, эпизоды амёбной дизентерии, поездки в южные страны.

Срочно вызывайте скорую помощь при резком нарастании боли в животе, напряжении мышц брюшной стенки, одышке, спутанности сознания, падении давления и температуре выше 39 °C: так проявляются прорыв абсцесса и сепсис, состояния, угрожающие жизни.

Непосредственная причина пиогенного абсцесса печени: бактерии, чаще кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки группы миллери, анаэробы и их ассоциации. Амёбный абсцесс вызывает дизентерийная амёба, попадающая в организм фекально-оральным путём с водой и пищей.

Основные пути и факторы риска:

• заболевания желчных путей: камни протоков, холангит, опухоли, стриктуры после операций (до половины случаев);
• очаги в органах брюшной полости: дивертикулит, аппендицит, воспалительные заболевания кишечника, нагноившиеся кисты;
• общие инфекции и сепсис с заносом бактерий по артерии;
• сахарный диабет, особенно декомпенсированный;
• снижение иммунитета: химиотерапия, трансплантация, ВИЧ, длительные курсы стероидов;
• травмы печени и инвазивные процедуры: биопсия, эмболизация, нагноение гематомы;
• паразитарные заболевания: амёбиаз, описторхоз, аскаридоз;
• алкогольная болезнь печени и цирроз;
• плохая гигиена питания и воды при поездках в эндемичные регионы (амёбный абсцесс).

У части пациентов причину установить не удаётся: такой абсцесс называют криптогенным. У больных диабетом и у жителей Юго-Восточной Азии описаны тяжёлые абсцессы, вызванные гипервирулентной клебсиеллой.

Пациентом с абсцессом печени занимается гастроэнтеролог или хирург совместно с инфекционистом. Заподозрить очаг позволяют лихорадка и боль в правом подреберье, особенно на фоне желчнокаменной болезни или недавних кишечных инфекций.

Программа обследования:

• общий анализ крови: высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия; С-реактивный белок и СОЭ;
• биохимия крови: щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин, трансаминазы, альбумин, глюкоза;
• посев крови на стерильность (берётся до начала антибиотиков);
• ультразвуковое исследование брюшной полости: первый метод, выявляет очаг и состояние желчных путей;
• компьютерная томография с контрастом: уточняет число, размер и структуру абсцессов, метод выбора при неясной картине;
• МРТ и МРХПГ при подозрении на патологию протоков;
• пункция очага под контролем УЗИ или КТ: одновременно диагностическая и лечебная процедура, гной отправляют на посев;
• серология на амёбиаз и исследование кала при подозрении на паразитарную природу;
• ЭГДС и колоноскопия по показаниям для поиска первичного очага в кишечнике.

Дифференциальную диагностику проводят с опухолью печени, эхинококковой кистой, нагноившейся простой кистой, поддиафрагмальным абсцессом и базальной пневмонией справа.

Лечение абсцесса печени всегда комплексное: эвакуация гноя, длительная антибактериальная терапия и устранение первичного источника инфекции. Только антибиотиками без дренирования очага можно лечить лишь мелкие множественные очаги и амёбный абсцесс малого размера.

Основные методы:

• чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ: установкой катетера или повторными пункциями с промыванием полости, сегодняшний стандарт для большинства абсцессов;
• антибиотики: сначала внутривенно, широкого спектра с покрытием кишечной флоры и анаэробов, затем внутрь; общая длительность курса обычно 4-6 недель, препарат корректируют по посеву гноя и крови;
• при амёбном абсцессе: метронидазол высокоэффективен, дренирование требуется при крупных очагах (обычно более 5 см) или отсутствии ответа в первые 3-5 дней;
• хирургическое лечение (лапароскопическое или открытое): при крупных, многокамерных, множественных абсцессах, разрыве очага, неэффективности дренирования;
• устранение источника: дренирование желчных путей, ЭРХПГ с удалением камней, позже холецистэктомия, лечение дивертикулита и другой патологии кишечника;
• инфузионная терапия, обезболивание, нутритивная поддержка, коррекция сахара при диабете.

Признаки ответа на лечение: падение температуры в первые 3-5 дней, уменьшение боли и воспалительных показателей крови. Отсутствие улучшения заставляет пересматривать дренирование (катет мог сместиться, полость оказаться многокамерной) и исключать опухоль или паразитарную природу очага.

Профилактика абсцесса печени сводится к своевременному лечению заболеваний, из которых инфекция попадает в печень:

• лечение желчнокаменной болезни и холангита, не откладывая операцию при показаниях;
• санация очагов в кишечнике: дивертикулов, аппендицита, воспалительных заболеваний кишки;
• контроль уровня глюкозы при диабете;
• тщательная гигиена рук, питьё только кипячёной или бутилированной воды, мытьё фруктов и овощей при поездках в южные страны (профилактика амёбиаза);
• разумное лечение у стоматолога и кожных инфекций, снижающее риск бактериемии;
• осторожность при инвазивных процедурах на печени и наблюдение за гематомами после травм;
• контроль иммунитета и наблюдение у инфекциониста при иммуносупрессивной терапии.

Людям с хроническими заболеваниями желчных путей и диабетом стоит обращать особое внимание на эпизоды необъяснимой лихорадки: ранняя диагностика абсцесса резко упрощает лечение.

Восстановление после абсцесса печени занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Температура и аппетит нормализуются в первую неделю лечения, полость в печени рубцуется медленно: контрольное УЗИ или КТ выполняют через 1 месяц после окончания терапии, затем по назначению врача, до полного исчезновения очага. Показатели печени (щелочная фосфатаза, билирубин) возвращаются к норме постепенно.

На этапе восстановления важны полноценное питание с достаточным белком, отказ от алкоголя, постепенное возвращение к физической нагрузке и приём назначенных препаратов до конца курса: преждевременная отмена антибиотиков ведёт к рецидиву. Обязательно доводится до конца лечение первопричины: удаляется желчный пузырь с камнями, санируются очаги в кишечнике, компенсируется диабет.

Прогноз при своевременном дренировании и антибактериальной терапии благоприятный: большинство пациентов полностью выздоравливают. Множественные абсцессы на фоне тяжёлых заболеваний желчных путей и сепсиса ухудшают прогноз, поэтому ключевой фактор: как можно более раннее обращение за помощью.

Если держится температура с ознобом и болит правое подреберье, не занимайтесь самолечением: запишитесь к терапевту или гастроэнтерологу и пройдите УЗИ брюшной полости. Рано обнаруженный абсцесс печени лечится значительно проще, чем запущенный.