Атония кишечника

Кишечник передвигает содержимое волнообразными сокращениями стенки: перистальтикой. Эту работу обеспечивает собственная нервная система кишечника, чувствительная к пище, движению, стрессу и лекарствам. При атонии сокращения ослабевают, содержимое застаивается, всасывается лишняя вода, и стул становится сухим и редким. Граница с обычным запором условная: атония это чаще функциональная причина запора, а в крайней форме, парезе, полноценная «остановка» кишечника, требующая стационара.

Классический пример: послеоперационная атония. Любая операция на брюшной полости временно «выключает» кишечник: обычно он просыпается на 2-3 сутки с отхождением газов. Если восстановления нет 4-5 суток, нарастает вздутие и рвота, говорят о парезе. Хроническая атония развивается у людей с сидячим образом жизни, скудным питанием без клетчатки, у пожилых, у принимающих определённые препараты и при эндокринных болезнях.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) атония кишечника кодируется в рубриках K59 (другие функциональные кишечные нарушения), парез кишечника после операций K91.8, паралитическая непроходимость K56. При стойких запорах важно исключать органические причины: опухоли, спайки, болезни щитовидной железы, поэтому «просто слабительные» без обследования опасны.

Симптомы зависят от выраженности: от редкого стула до картины непроходимости.

Характерные проявления:

• стул реже 3 раз в неделю, сухой, твёрдый, с натуживанием;
• чувство неполного опорожнения и тяжести в животе;
• вздутие, урчание, распирание;
• снижение аппетита, быстрая сытость;
• головная боль, слабость, неприятный запах изо рта при длительном застое;
• при парезе: нарастающее вздутие, отсутствие стула и газов, тошнота и рвота застойным содержимым, икота;
• обложенный язык, обезвоживание при длительном парезе.

Немедленно вызывайте скорую при: отсутствии стула и газов с нарастающим вздутием и рвотой (признаки непроходимости), резкой боли в животе с напряжением мышц, крови в стуле при внезапном запоре, отсутствии стула более 5-7 дней на фоне слабости и рвоты, а также при запоре с лихорадкой у пациента, недавно перенёсшего операцию. Неотложной оценки требует и внезапный запор у человека старше 50 лет с потерей веса: это повод исключить опухоль толстой кишки.

Причины атонии сводятся к тому, что тормозит моторику: обездвиженность, еда без клетчатки, лекарства, болезни и нарушения регуляции.

Основные причины и факторы риска:

• операции на брюшной полости и общий наркоз;
• малоподвижный образ жизни, постельный режим, пожилой возраст;
• питание с дефицитом клетчатки и воды, нерегулярное питание;
• лекарства: опиоидные анальгетики, антидепрессанты, препараты железа, кальция и алюминия, некоторые противосудорожные и гипотензивные;
• злоупотребление слабительными: кишечник «разучивается» работать сам;
• эндокринные болезни: гипотиреоз, диабет с автономной нейропатией;
• нарушения электролитов: калий, магний, кальций;
• неврологические болезни: Паркинсон, рассеянный склероз, травмы спинного мозга;
• хронический стресс и подавление позывов в течение лет;
• инфекции и токсические воздействия.

Провоцирующие факторы: сидячая работа, диеты с почти полным отсутствием клетчатки, обезвоживание, привычка терпеть при позывах, злоупотребление слабительными чаями.

Диагностикой занимается гастроэнтеролог, при остром парезе хирург. Задачи: оценить функцию кишечника и исключить органические причины запора.

Программа обследования:

• анамнез: длительность, характер стула, питание, лекарства, вес, кровь в стуле, семейная история рака толстой кишки;
• осмотр живота, выслушивание перистальтики (при атонии звуки скудные), пальцевое ректальное исследование;
• общие анализы крови, электролиты, ТТГ, глюкоза, кальций;
• кал на скрытую кровь;
• рентгенография брюшной полости при остром состоянии: уровни жидкости и газы при непроходимости, вздутие при парезе;
• колоноскопия при «красных флагах»: возраст после 45-50 лет, кровь, потеря веса, анемия, внезапное изменение характера стула;
• при хронических запорах: оценка транзита с маркёрами, аноректальная манометрия по показаниям;
• УЗИ брюшной полости для оценки сопутствующей патологии.

Дифференциальную диагностику проводят с механической непроходимостью (спайки, опухоль, грыжа), синдромом раздражённого кишечника с запором, гипотиреозом, болезнью Гиршпрунга у детей и лекарственным запором. Различие принципиально: атония лечится режимом и прокинетиками, механическая непроходимость операцией.

Лечение атонии строится на устранении причины и возвращении кишечнику «тренировки». Слабительные это временное подспорье, а не лечение.

Основные направления:

• послеоперационная атония: ранняя активизация (вставать в первые сутки), жевательная резинка как физиологический «завод» кишечника, постепенное расширение диеты, достаточное обезболивание с минимизацией опиоидов;
• при парезе в стационаре: разгрузка желудка зондом, инфузионная терапия, электролиты (калий!), прокинетики по назначению врача, лечение причины;
• диета как основа хронической коррекции: 25-30 г клетчатки в день (овощи, отруби, цельные злаки, чернослив), 1,5-2 литра воды, регулярные приёмы пищи;
• движение: ходьба 30-40 минут ежедневно, упражнения для пресса; режим: посещение туалета в одно время, лучше после завтрака, не подавлять позывы;
• слабительные по ступеням и под контролем врача: осмотические (макрогол) как база, объёмные (псиллиум) при достаточном питье; стимулирующие (сенна, бисакодил) только короткими курсами: постоянный приём формирует зависимость и усугубляет атонию;
• прокинетики и препараты для регуляции моторики по показаниям;
• коррекция причины: лечение гипотиреоза, пересмотр лекарственной терапии с лечащим врачом, компенсация диабета;
• при органических причинах: лечение основного заболевания или операция.

Чего делать не стоит: пить слабительные чаи месяцами, ставить клизмы регулярно «для чистки», глушить запор обезболивающими и откладывать колоноскопию при красных флагах.

Профилактика атонии это здоровые привычки кишечника, доступные каждому:

• клетчатка в каждом приёме пищи: овощи, фрукты, цельные злаки, бобовые, отруби;
• вода 1,5-2 литра в день, больше при жаркой погоде и физической работе;
• ежедневное движение: 8-10 тысяч шагов, упражнения для пресса;
• режим: завтрак, через 20-30 минут время для туалета без спешки;
• не подавлять позывы и не терпеть «до дома»;
• разумный приём обезболивающих и препаратов железа с обсуждением запора с врачом;
• после операций: ранний подъём, раннее питание, жевательная резинка;
• пожилым: режим с водой и клетчаткой плюс ежегодная оценка стула;
• отказ от слабительных «для чистки организма» без показаний.

Простая формула здоровой перистальтики: клетчатка, вода, движение, режим. Всё остальное лечение работает лишь на её фоне.

После устранения причины и налаживания режима стул восстанавливается за 1-2 недели при функциональной атонии; послеоперационная атония обычно разрешается за 2-5 суток, парез в стационаре за несколько дней с прокинетиками и коррекцией электролитов. Контрольные визиты оценивают частоту стула, форму по Бристольской шкале и потребность в слабительных; цель: самостоятельный стул без препаратов или на минимальной поддержке (псиллиум, макрогол).

Долгосрочный план: поддержание клетчатки, воды и движения как постоянной привычки, отказ от стимулирующих слабительных, наблюдение у гастроэнтеролога при хронических запорах и обязательная колоноскопия в графике скрининга после 45-50 лет.

Прогноз при функциональной атонии благоприятный: кишечник отвечает на режим в подавляющем большинстве случаев. Опасность представляют две крайности: нераспознанная механическая непроходимость и многолетнее злоупотребление стимулирующими слабительными с формированием «ленивого кишечника». Оба сценария предотвращаются своевременным обращением и правильной лестницей лечения.

Если запор длится больше недели, сопровождается вздутием и слабостью или вы заметили кровь в стуле, запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Обследование отделит атонию от органических причин и подберёт лечение без зависимости от слабительных.