Безоар желудка

Слово «безоар» происходит от арабского «противоядие»: камни из желудков жвачных животных веками считались талисманами. В желудке человека безоар образуется, когда неперевариваемый материал слипается и уплотняется при перемешивании; моторика желудка формирует из него постепенно растущий шар. У здорового человека желудок успешно эвакуирует небольшие скопления, но при ослабленной моторике или большом объёме материала шар закрепляется.

Виды безоаров: трихобезоар, из волос, встречается у девушек и женщин с трихотилломанией (навязчивым выдёргиванием волос) и поеданием их (трихофагией), растёт годами, способен тянуться «хвостом» в тонкую кишку (синдром Рапунцель); фитобезоар, из растительных волокон, самый частый, классический провокатор хурма с высоким содержанием танина, особенно незрелая и натощак, а также виноград, сливы, сельдерей, тыквенные семечки; фитоконкременты у пациентов после операций на желудке (ваготомия, резекция, бариатрические операции); лактобезоар у недоношенных детей на смесях с загустителями; медикаментозные безоары из не растворившихся таблеток (энтеросолюбильные формы) при сниженной моторике. В Международной классификации болезней (МКБ-10) безоар желудка кодируется рубрикой T18.2 (инородное тело в желудке) в составе группы T18 инородных тел в пищеварительном тракте.

Симптомы нарастают месяцами и зависят от размера безоара.

Характерные проявления:

• тяжесть и боль в верхней части живота после еды;
• ощущение кома и распирания, быстрое насыщение;
• тошнота, отрыжка, неприятный запах изо рта;
• снижение аппетита и похудание;
• пальпируемое подвижное образование в эпигастрии;
• при эрозии слизистой: анемия, чёрный стул, рвота с кровью;
• при эвакуации в тонкую кишку: внезапная схваткообразная боль, рвота, отсутствие стула и газов (тонкокишечная непроходимость, экстренная ситуация);
• при язве на фоне пролежня безоара: перфорация с перитонитом;
• при трихобезоаре: залысины на голове, привычка грызть кончики волос.

Обратитесь к гастроэнтерологу при длительной тяжести в животе с похуданием, особенно после операций на желудке или при увлечении хурмой. Немедленно вызывайте скорую при схваткообразной боли с рвотой и отсутствием стула и газов, рвоте с кровью или чёрном стуле, резкой боли с напряжением мышц живота: это осложнения, требующие экстренного лечения.

Причина безоара: попадание в желудок неперевариваемого материала и условия, при которых он не эвакуируется.

Основные причины и факторы риска:

• трихотилломания и трихофагия: поедание волос, главный фактор трихобезоара у подростков и молодых женщин;
• операции на желудке: ваготомия, резекция по Бильрот, бариатрические операции с замедлением опорожнения;
• диабетическая гастропарез: желудок слабо сокращается;
• хурма, особенно незрелая и с кожурой, натощак: танины сворачиваются в кислой среде в липкую массу;
• другие растительные продукты: виноград без косточек не переваривается в больших количествах, сельдерей, капуста, кокос;
• гипотиреоз, приём опиоидов и антихолинергических препаратов, замедляющие моторику;
• психические расстройства и интеллектуальные нарушения с извращением аппетита;
• жевание резинки в больших количествах у детей;
• проглатывание зубных протезов, фруктовых косточек в больших количествах;
• у недоношенных новорождённых: лактобезоары на смесях с загустителями.

Ускоряющие факторы: обезвоживание, недостаточное пережёвывание, употребление большого объёма хурмы с кожурой натощак у людей с замедленным опорожнением желудка.

Диагностикой занимается гастроэнтеролог, при осложнениях хирург. Ключевая задача: не только увидеть безоар, но и исключить рак желудка, который имитирует его картину.

Программа обследования:

• эзофагогастродуоденоскопия: метод выбора; визуализирует безоар, его размеры и консистенцию, берёт биопсию слизистой вокруг и исключает опухоль;
• рентгенография брюшной полости: газовые пузыри в толще безоара, характерная тень;
• компьютерная томография с контрастом: оценка размеров, наличие «хвоста» в тонкой кишке, признаков непроходимости;
• УЗИ брюшной полости как первичный скрининг;
• общий анализ крови и ферритин: анемия;
• биохимия, электролиты, альбумин: оценка нутритивного статуса;
• психиатрическая оценка при подозрении на трихотилломанию и трихофагию;
• тест на Helicobacter и оценка моторики по показаниям.

Дифференциальную диагностику проводят с раком желудка (важнейшее исключение: бугристое образование в эпигастрии у взрослого не должно «лечиться как безоар» без гистологии), гастростазом другого происхождения, крупными гастриномами, кистами и беременностью. Правило: удалённый материал отправляется на гистологию.

Тактика зависит от размера, консистенции и типа безоара: от растворения препаратами до эндоскопического фрагментирования и операции.

Консервативные методы:

• фитобезоары небольшого размера: промывание желудка, ферментные растворы (целлюлаза, ацетилцистеин) внутрь или через зонд, кола и «пепси» описаны в литературе как растворяющий вариант, применяется по решению врача;
• метоклопрамид или эритромицин для стимуляции моторики после фрагментации;
• диета: жидкая и мягкая пища на период лечения, отказ от хурмы и клетчатки;
• эндоскопическое фрагментирование: механическое разрушение щипцами, ловушкой, лазером, струёй воды через эндоскоп; для мягких фитобезоаров и небольших трихобезоаров;
• при трихобезоаре: обязательная психологическая помощь и лечение трихотилломании, иначе безоар рецидивирует.

Хирургическое лечение:

• гастротомия с удалением безоара: при крупных плотных трихобезоарах, синдроме Рапунцель, неэффективности эндоскопии;
• лапароскопическая гастротомия как вариант меньшей травмы;
• при тонкокишечной непроходимости: экстренная лапароскопия или лапаротомия с эвакуацией камня;
• при перфорации и перитоните: экстренная операция с санацией;
• при гастропарезе: противорецидивные меры, прокинетики, коррекция диабета.

Чего делать нельзя: пить колу литрами самостоятельно без контроля, «проталкивать» безоар едой и слабительными, игнорировать похудание и анемию, удалять трихобезоар без параллельного лечения причины поедания волос.

Профилактика безоаров проста и состоит из правил питания и контроля фоновых состояний:

• не есть хурму натощак, выбирать спелые плоды, без кожуры, не более 1-2 штук за раз, не запивать холодной водой;
• тщательно пережёвывать растительную пищу;
• пациентам после операций на желудке: дробное питание, жидкая консистенция первых месяцев, отказ от больших объёмов клетчатки и хурмы;
• у детей и подростков с привычкой грызть волосы: раннее обращение к психологу, наблюдение;
• при диабете: контроль гликемии и лечение гастропареза;
• ограничение лаурилсульфатных загустителей и жёстких смесей у недоношенных детей;
• регулярный контроль ТТГ при гипотиреозе;
• не пить большие объёмы газировки и не есть виноград гроздьями с косточками при замедленной моторике.

Пациентам после бариатрических операций и при гастропарезе важно помнить: любые растительные продукты вводятся постепенно, небольшими объёмами и тщательно пережёванными.

После эндоскопического или хирургического удаления восстановление занимает 1-3 недели: диета от жидкой к мягкой и затем обычной, контроль питания и веса, при необходимости ферментные препараты и прокинетики по назначению врача. Контрольная ФГДС через 4-6 недель подтверждает отсутствие рецидива и заживление эрозий.

При трихобезоаре ключевая часть реабилитации: психотерапия трихотилломании, при необходимости психиатрическая помощь, наблюдение психолога и семьи; без этого рецидив почти гарантирован, причём новый безоар может вырасти быстрее предыдущего. Пациентам с гастропарезом подбирается пожизненная схема питания малыми объёмами и прокинетики.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: безоары удаляются полностью, пищеварение восстанавливается, анемия проходит. Опасность представляют позднее обращение с мега-безоаром, тонкокишечная непроходимость «хвоста» Рапунцель и нелеченое поедание волос: эти сценарии превращают редкую, но управляемую проблему в экстренную операцию.

Если вас беспокоит постоянная тяжесть в животе с похуданием, если вы ели много хурмы натощак или знаете о привычке грызть волосы, запишитесь на приём к гастроэнтерологу. ФГДС за один визит покажет, есть ли безоар, и определит способ его удаления.