Билиарный рефлюкс-гастрит

Желчь и панкреатический сок агрессивны для слизистой желудка: желчные кислоты растворяют защитный слой слизи, а ферменты разрушают клетки. В норме этому препятствуют три барьера: привратник, удерживающий содержимое двенадцатиперстной кишки, антродуоденальная моторика с правильной последовательностью сокращений и слизистый барьер самого желудка. Когда эти барьеры слабеют, содержимое кишки забрасывается в желудок, и развивается химический (не инфекционный!) гастрит: это принципиально отличает его от хеликобактерного гастрита и меняет лечение.

Причины несостоятельности барьеров: операции на желудке (резекция по Бильрот-II, гастрэктомия, ваготомия с пилоропластикой), удаление желчного пузыря с изменением ритма желчевыделения, дискинезия сфинктера Одди, дуоденостаз при хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, приём препаратов, расслабляющих привратник (некоторые спазмолитики, простагландины), курение и алкоголь. Отдельно стоит первичный билиарный рефлюкс без явной причины: встречается реже и связывают его с нарушением моторики.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) билиарный (щелочной) рефлюкс-гастрит кодируется рубрикой K29.2 (другие гастриты) в составе группы K29. Важно понимать: желчь в желудке в небольших количествах находят у многих здоровых людей; диагноз ставится не по факту заброса, а по сочетанию симптомов и воспаления слизистой с признаками желчи на ФГДС.

Симптомы билиарного рефлюкс-гастрита отличаются от обычного гастрита горечью и связью с положением тела.

Характерные проявления:

• горький привкус во рту, особенно утром и после еды;
• горькая отрыжка, иногда с примесью желчи;
• жёлтый налёт на языке;
• тупая, ноющая боль в подложечной области без чёткой связи с приёмом пищи, усиливающаяся после жирного;
• тяжесть и распирание после еды;
• тошнота, иногда рвота с примесью желчи;
• изжога при сочетании с кислотным рефлюксом;
• вздутие, неустойчивый стул;
• снижение аппетита и похудание при длительном течении;
• при эрозивной форме: анемия, скрытая кровь в стуле.

Обратитесь к гастроэнтерологу при постоянной горечи по утрам и боли в животе дольше двух недель, особенно после операций на желудке или желчном пузыре. Срочно обратитесь за помощью при рвоте с кровью, чёрном стуле, резкой интенсивной боли в животе, желтухе и при прогрессирующем похудании: эти признаки требуют исключения осложнений и опухоли.

Причина билиарного рефлюкс-гастрита: несостоятельность барьеров, удерживающих желчь в двенадцатиперстной кишке.

Основные причины и факторы риска:

• операции на желудке: резекция с гастроеюнальным анастомозом (по Бильрот-II), ваготомия с пилоропластикой, рукавная гастропластика, гастрэктомия;
• холецистэктомия: удаление желчного пузыря меняет ритм выделения желчи;
• дискинезия сфинктера Одди и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки;
• дуоденостаз: хроническая непроходимость ДПК (артериямезентериальная компрессия, спайки);
• хронический панкреатит с забросом ферментов;
• курение и алкоголь: ослабляют привратник и защитный барьер;
• приём препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру;
• ожирение и беременность с повышением внутрибрюшного давления;
• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с желчным рефлюксом;
• функциональная диспепсия с нарушением антродуоденальной координации.

Ускоряющие факторы: жирная и жареная пища, переедание на ночь, горизонтальное положение сразу после еды, злоупотребление алкоголем.

Диагностикой занимается гастроэнтеролог. Задачи: подтвердить желчный рефлюкс, оценить повреждение слизистой и исключить причины, требующие хирургии.

Программа обследования:

• эзофагогастродуоденоскопия: метод выбора; видит желчь в желудке, признаки рефлюкс-гастрита (отёк, покраснение, эрозии, жёлтые пятна), оценивает анастомоз после операций;
• биопсия слизистой: подтверждает химический гастрит (отёк, гиперплазма ямок, без активного хеликобактера);
• тест на хеликобактер: обязательный, так как часто сочетается с рефлюксом и меняет лечение;
• суточная импеданс-pH-метрия с билирубиновым мониторингом (Bilitec): объективное подтверждение желчного рефлюкса и его длительности;
• рентгенография с барием: оценка эвакуации из желудка, гастропарез, анастомоз;
• сцинтиграфия с меченой желчью при неясной картине: визуализирует рефлюкс;
• УЗИ брюшной полости: состояние желчного пузыря, протоков, поджелудочной железы;
• МРХПГ и манометрия сфинктера Одди при подозрении на дискинезию;
• общий анализ крови, ферритин при анемии.

Дифференциальную диагностику проводят с хеликобактерным гастритом (антитела и уреазный тест), функциональной диспепсией (симптомы без воспаления), язвенной болезнью, раком желудка (особенно после операций: культя желудка требует регулярной эндоскопии) и рефлюксной болезнью. Красный флаг: у пациентов после резекции желудка по Бильрот-II культя подлежит наблюдению из-за повышенного риска рака культи.

Лечение билиарного рефлюкс-гастрита трёхконтурное: связывать и выводить желчь, защищать слизистую и улучшать моторику. Антибиотики тут не помогают, если нет хеликобактера: это химический, а не инфекционный процесс.

Основные направления:

• урсодезоксихолевая кислота: переводит агрессивные желчные кислоты в менее токсичную форму, препарат первого выбора, курсами от нескольких месяцев;
• препараты урсодезоксихолевой кислоты сочетаются с ингибиторами протонной помпы при сочетании с кислотным рефлюксом;
• сорбенты и антациды с альгинатами: связывают желчь и защищают слизистую;
• прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд): ускоряют эвакуацию и укрепляют антродуоденальную координацию;
• гастропротекторы (сукральфат, препараты висмута) короткими курсами;
• эрадикация хеликобактера при его выявлении: часто идёт в паре с рефлюксом;
• диета: дробное питание 4-5 раз в день малыми порциями, исключение жирного, жареного, острого, алкоголя; последний приём пищи за 3 часа до сна;
• сон с приподнятым изголовьем 15-20 см;
• отказ от курения;
• хирургическое лечение при тяжёлых формах после операций: реконструктивные вмешательства (конверсия анастомоза по Ру, дуоденальный выключатель), выполняются в специализированных центрах при резистентности к терапии;
• лечение причины: коррекция дискинезии сфинктера Одди, рассечение спаек при дуоденостазе.

Чего делать нельзя: лечиться антибиотиками без подтверждённого хеликобактера, «чистить желчный пузырь» тюбажами с магнезией и оливковым маслом (усиливают заброс), ложиться сразу после еды и терпеть горечь годами: хронический химический гастрит ведёт к атрофии и метаплазии слизистой.

Профилактика билиарного рефлюкс-гастрита сводится к защите барьеров и разумным привычкам:

• своевременное и обоснованное проведение операций на желудке и желчном пузыре только по показаниям;
• после холецистэктомии: дробное питание малыми порциями, ограничение жиров, наблюдение гастроэнтеролога;
• после операций на желудке: плановая эндоскопия культи по графику, пожизненное наблюдение;
• питание: не переедать на ночь, последний приём пищи за 3 часа до сна, приподнятое изголовье;
• отказ от курения и алкоголя;
• контроль веса;
• лечение дискинезий желчевыводящих путей и хронического панкреатита;
• осторожность с препаратами, расслабляющими привратник, при уже имеющемся рефлюксе.

Пациентам после резекции желудка стоит помнить: горечь по утрам и жёлтый налёт это не норма после операции, а повод для контрольной эндоскопии.

На фоне терапии горечь и боль уменьшаются за 2-4 недели, курс лечения обычно составляет 2-3 месяца с последующей оценкой эффекта. Контрольная ФГДС выполняется через 6-12 месяцев у пациентов с эрозиями и после операций, при хорошем ответе наблюдение продолжается по графику гастроэнтеролога.

Долгосрочная поддержка: поддерживающие дозы урсодезоксихолевой кислоты при рецидивирующем течении, постоянная приверженность диете и режиму, отказ от курения. У пациентов после резекции желудка наблюдение пожизненное: культя желудка требует эндоскопии каждые 1-2 года из-за повышенного риска рака культи на фоне хронического желчного рефлюкса.

Прогноз при адекватном лечении благоприятный: воспаление стихает, симптомы контролируются, качество жизни восстанавливается. Риски связаны с хроническим течением без лечения: атрофия слизистой, кишечная метаплазия и, у оперированных, рак культи желудка. Всё это предотвращается наблюдением и терапией.

Если по утрам во рту горечь, на языке жёлтый налёт, а в животе постоянная тяжесть, особенно после операции на желудке или желчном пузыре, запишитесь на приём к гастроэнтерологу. ФГДС с биопсией и тест на хеликобактер определят точную картину и план лечения.