Целиакия

Целиакия у взрослых — аутоиммунная энтеропатия, запускаемая употреблением глютена у носителей HLA-DQ2 и DQ8; она проявляется атрофией ворсин тонкой кишки и мальабсорбцией, но у большинства взрослых пациентов протекает атипично или вовсе без кишечных жалоб. В МКБ-10 — K90.0. Взрослая форма дебютирует в любом возрасте, включая 50–60 лет, часто после провокации: операции, беременности, кишечной инфекции, выраженного стресса.

Атипичные и олигосимптомные формы сегодня преобладают: железодефицитная анемия, резистентная к препаратам железа; остеопороз в молодом возрасте; повышение трансаминаз неясной причины; дерматит Дюринга с зудящими пузырьками на разгибательных поверхностях; неврологические проявления — атаксия, периферическая нейропатия. От синдрома раздражённого кишечника целиакию отличает объективная триада: положительные аутоантитела, атрофия ворсин на биопсии и эффект исключения глютена; от нецелиакийной чувствительности к глютену — иммунный и морфологический субстрат.

Практическая ценность диагностики взрослой целиакии огромна: одна лишь диета устраняет анемию, останавливает потерю костной массы, восстанавливает фертильность и снижает риск злокачественных осложнений — без единого препарата.

У взрослых на первый план выходят внекишечные проявления; кишечные симптомы часто стёрты или вовсе отсутствуют.

Характерные проявления:

• железодефицитная анемия, возвращающаяся после курса препаратов железа;
• остеопения и остеопороз, патологические переломы при минимальных травмах;
• хроническая усталость и снижение работоспособности;
• периодические вздутия и неустойчивый стул, ошибочно трактуемые как синдром раздражённого кишечника;
• афты и глоссит, трещины в углах рта;
• зудящая пузырьковая сыпь на локтях, коленях, ягодицах (дерматит Дюринга);
• повышение печёночных ферментов без другой причины;
• нарушения фертильности: нерегулярный цикл, невынашивание, у мужчин — снижение качества спермы;
• онемение и шаткость походки при нейропатических формах.

Обратитесь к гастроэнтерологу при рефрактерной анемии, остеопорозе моложе 50 лет, сочетании «синдрома раздражённого кишечника» с дефицитами и при дерматите Дюринга; родственники больных целиакией должны обследоваться целенаправленно. Срочно — при выраженном похудении, тяжёлой диарее с обезвоживанием и электролитных нарушениях.

Механизм болезни одинаков у всех форм — аутоиммунная реакция на глютен; у взрослых важно понимать, что дебют возможен в любом возрасте при наличии генов.

Основные причины и факторы риска:

• носительство гаплотипов HLA-DQ2 и DQ8;
• семейный анамнез: каждый десятый родственник первой линии болен или имеет латентную форму;
• сочетание с диабетом 1 типа и аутоиммунными болезнями щитовидной железы;
• синдром Дауна и другие хромосомные синдромы;
• беременность и роды как частый триггер первого дебюта;
• гастроинтестинальные инфекции и антибиотикотерапия перед манифестацией;
• операции на желудке — изменение транзита глютена;
• длительное употребление продуктов с высоким содержанием глютена;
• типичный возраст дебюта атипичных форм — 30–50 лет.

Задержка диагноза на годы — главный фактор тяжести: всё это время продолжается повреждение ворсин и потеря костной массы. Низкая настороженность врачей и «самолечение» диетой без обследования усугубляют проблему.

Диагностику ведёт гастроэнтеролог; у взрослых особое значение имеет целенаправленный поиск целиакии при внекишечных «масках» и строгое соблюдение правила: все тесты — до начала безглютеновой диеты.

Программа обследования:

• tTG-IgA с общим IgA — первичный скрининг;
• DGP-IgG при дефиците IgA;
• антиэндомизиальные антитела при пограничных результатах;
• ЭГДС с множественной биопсией луковицы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки;
• гистология по классификации Марша: атрофия ворсин 3 степени — доказательство;
• HLA-типирование DQ2 и DQ8 — при сомнениях и уже начатой диете;
• ферритин, B12, фолаты, 25-OH витамин D, кальций, фосфор;
• денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра;
• АЛТ и АСТ — контроль печёночных ферментов, нормализующихся на диете.

Дифференциальный диагноз включает синдром раздражённого кишечника, лактазную недостаточность, микроскопический колит, панкреатогенную мальабсорбцию, избыточный бактериальный рост и лимфому тонкой кишки при рефрактерном течении. Доказанная целиакия требует исключения глютена, спорные случаи — повторной биопсии и наблюдения до однозначного ответа.

Терапия взрослой целиакии строится на четырёх опорах: исключение глютена, восстановление дефицитов, контроль костной ткани и обучение пациента.

Базовое лечение:

• строгая пожизненная безглютеновая диета с контролем скрытого глютена в соусах, колбасных изделиях, приправах;
• допуск к рациону риса, гречки, кукурузы, пшена, киноа, сертифицированного безглютенового овса;
• коррекция железодефицита, фолатов, B12 и витамина D по анализам;
• препараты кальция и активные метаболиты витамина D при остеопорозе;
• временное ограничение лактозы до восстановления ворсин;
• у пациентов с дерматитом Дюринга — безглютеновая диета как основной метод, дерматологическая поддержка на первые месяцы;
• контроль tTG-антител через 6 и 12 месяцев с достижением отрицательных значений;
• консультации диетолога и работа с сообществом пациентов.

Оперативное лечение не применяется; редкие осложнения требуют специализированной помощи:

• ведение рефрактерной целиакии и язвенного еюнитита в центрах с опытом;
• онкологическое лечение при Т-клеточной лимфоме — крайне редкий исход многолетней нелеченой болезни.

Чего делать нельзя: начинать диету до забора крови на антитела и выполнения биопсии, считать допустимыми «малые дозы» глютена по праздникам, покупать продукты по надписи «содержит злаки» и отказываться от контрольных анализов при хорошем самочувствии.

У предрасположенных людей дебют целиакии предотвратить нельзя, но осложнения полностью предотвратимы:

• целенаправленный скрининг родственников больных и пациентов с диабетом 1 типа;
• поиск целиакии при каждой рефрактерной анемии и остеопорозе без очевидной причины;
• ранний переход на диету при подтверждённом диагнозе;
• ежегодный контроль антител и дефицитов, денситометрия раз в 1–2 года;
• планирование беременности с коррекцией фолатов и железа заранее;
• вакцинация против пневмококка при рефрактерных формах — по назначению;
• обучение семьи распознаванию скрытого глютена.

При соблюдении диеты риск остеопороза, лимфомы и тяжёлых дефицитов сводится к минимуму, а качество жизни пациентов с организованным питанием практически не отличается от обычного.

Восстановление у взрослых идёт медленнее, чем у детей: самочувствие улучшается за 1–2 месяца, нормализация антител занимает 6–12 месяцев, полное восстановление ворсин — до 2 лет. Реабилитация включает нутритивную поддержку: восполнение железа, витамина D, белка, восстановление мышечной массы силовыми тренировками по переносимости.

Остеопороз на фоне целиакии лечится совместно с эндокринологом: на фоне диеты и препаратов кальция и витамина D костная плотность стабилизируется и частично восстанавливается. Женщинам с бесплодием на почве целиакии диета чаще всего возвращает цикл и фертильность в течение года.

Прогноз при дисциплине диеты благоприятный: нормальная продолжительность жизни, отсутствие кишечных и костных осложнений, нормальные беременность и роды. Контроль у гастроэнтеролога — раз в год с антителами и анализами; повторная биопсия — при сомнениях в соблюдении диеты или рефрактерном течении.

Анемия возвращается, кости «сыпятся», а кишечник будто в порядке? Запишитесь на приём к гастроэнтерологу: анализ на антитела к трансглутаминазе — простой тест, который способен раскрыть истинную причину ваших жалоб и изменить качество жизни одной диетой.