Цирроз печени

Цирроз печени — необратимая структурная перестройка печени с фиброзом и регенераторными узлами, формирующая два ведущих синдрома: портальную гипертензию и печёночно-клеточную недостаточность. Именно осложнения определяют течение: асцит, варикозные кровотечения, печёночная энцефалопатия, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром и гепатоцеллюлярная карцинома. МКБ-10 кодирует болезнь в рубрике K74; декомпенсация отражается в клинической оценке и шкалах тяжести, а не отдельным кодом.

Стадийность строится вокруг компенсации: компенсированный цирроз протекает без осложнений с малыми специфичными симптомами; декомпенсированный — это появление асцита, кровотечения, энцефалопатии или желтухи, каждое из которых резко ухудшает прогноз и меняет тактику. Шкалы Child-Pugh и MELD объективизируют стадию и управляют очередью на трансплантацию. Причины цирроза стандартны: вирусные гепатиты, алкоголь, метаболическая жировая болезнь, аутоиммунные и наследственные патологии, длительный холестаз.

От «просто фиброза» цирроз отличается наличием портальной гипертензии, от первичного рака печени — типичной диффузной картиной узлов; вместе с тем цирроз — главный фон для развития гепатоцеллюлярной карциномы, поэтому УЗ-скрининг каждые полгода обязателен для всех пациентов.

Компенсированная стадия почти бессимптомна; признаки декомпенсации развиваются последовательно и требуют немедленной коррекции терапии.

Характерные проявления:

• нарастание окружности живота, тяжесть в брюшной полости — асцит;
• рвота алой кровью или «кофейной гущей», чёрный дёгтеобразный стул — кровотечение из варикозных вен;
• дневная сонливость, инверсия сна, спутанность, «печёный» запах изо рта — энцефалопатия;
• желтуха и кожный зуд;
• температура и боль в животе на фоне асцита — подозрение на бактериальный перитонит;
• уменьшение количества мочи и нарастание креатинина — гепаторенальный синдром;
• сосудистые звёздочки, ладонная эритема, гинекомастия у мужчин;
• увеличенная селезёнка, тромбоцитопения с кровоточивостью;
• похудение и мышечная атрофия при отёчном весе.

Любой новый симптом на фоне цирроза — повод для незамедлительного визита к гепатологу. Скорая помощь вызывается при рвоте кровью, чёрном стуле, глубокой сонливости с дезориентацией, внезапной боли в животе с температурой и быстром нарастании живота.

Причины цирроза известны и в большинстве контролируемы; сопутствующие факторы ускоряют переход из компенсации в декомпенсацию и провоцируют осложнения.

Основные причины и факторы риска:

• хронические вирусные гепатиты B и C без терапии;
• алкогольная болезнь печени — самый частый модифицируемый фактор;
• метаболический синдром: ожирение, диабет 2 типа, стеатоз печени;
• аутоиммунные гепатиты и холестатические болезни;
• гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина;
• гепатотоксичные препараты и БАДы при длительном приёме;
• инфекции на фоне цирроза — триггеры декомпенсации;
• запоры, обезвоживание, бесконтрольные диуретики — провокаторы энцефалопатии;
• перенесённое пищеводное кровотечение — маркер тяжёлой портальной гипертензии.

Каждый эпизод декомпенсации ухудшает функцию и сокращает резерв: прерванная цепочка триггеров — алкоголь, инфекция, кровотечение, запор — главная цель повседневного самоконтроля пациента.

Ведёт пациента гепатолог; обследование строится вокруг стадии, осложнений и риска рака печени.

Программа обследования:

• биохимия с билирубином, альбумином, МНО, креатинином и натрием — расчёт MELD и Child-Pugh;
• общий анализ крови с тромбоцитами;
• УЗИ с эластографией и допплером воротной вены;
• ЭГДС с классификацией варикоза и подбором профилактики кровотечений;
• УЗИ или КТ и МРТ с контрастом каждые 6 месяцев — скрининг гепатоцеллюлярной карциномы;
• лапароцентез с подсчётом нейтрофилов асцитической жидкости при новом асците;
• аммиак и нейропсихологические тесты при энцефалопатии;
• верификация причины: вирусные маркеры, аутоиммунная панель, АМА, церулоплазмин, ферритин;
• оценка нутритивного статуса и мышечной массы.

Дифференциальная диагностика осложнений: асцит разграничивается с сердечной и почечной недостаточностью и брюшинными метастазами, энцефалопатия — с инсультом и интоксикациями, кровотечение — с язвенным. Собственно цирроз подтверждается сочетанием визуализационных признаков с портальной гипертензией и лабораторными шкалами.

Стратегия — удержание компенсации, купирование осложнений и своевременное направление на трансплантацию; каждый компонент имеет доказанную базу.

Базовое лечение:

• терапия причины: противовирусные схемы, абстиненция, снижение веса, иммуносупрессия при аутоиммунных болезнях;
• диуретическая пара спиронолактон плюс фуросемид с контролем веса и натрия при асците;
• лактулоза до 2–3 мягких стулов в день плюс рифаксимин при энцефалопатии;
• альбумин при парацентезах, бактериальном перитоните и гипоальбуминемии;
• неселективные бета-блокаторы и лигирование узлов для профилактики кровотечений;
• белковое питание 1,2–1,5 г на кг веса с вечерним перекусом, ограничение соли при асците;
• профилактика инфекций и их немедленное лечение;
• отказ от алкоголя — абсолютное условие любой схемы.

Инвазивное и хирургическое лечение осложнений:

• эндоскопический гемостаз и лигирование варикозных вен;
• парацентезы с альбумином, TIPS при рефрактерном асците;
• лечение гепаторенального синдрома в стационаре — альбумин с вазоконстрикторами;
• трансплантация печени при декомпенсации по показаниям MELD.

Чего делать нельзя: пить алкоголь, самостоятельно менять дозы мочегонных и лактулозы, принимать седативные препараты и НПВС, пропускать полугодовой УЗ-скрининг и запускать инфекции — каждый из этих пунктов доказанно приближает декомпенсацию.

Профилактика осложнений цирроза — дисциплина наблюдения и устранение триггеров:

• полный отказ от алкоголя;
• приём назначенных препаратов по схеме без самостоятельных «каникул»;
• УЗИ печени каждые 6 месяцев, ЭГДС по графику;
• своевременное лечение любой инфекции, включая ОРВИ и инфекции мочевых путей;
• регулярный стул, профилактика запоров;
• вакцинация против гепатита A и пневмококка по показаниям;
• контроль веса, сахара и белка в рационе против саркопении.

Пациентам с компенсированным циррозом такой режим позволяет годами оставаться вне декомпенсации; при первых признаках сдвига — немедленный контакт с гепатологом вместо «подождать пару недель».

Реабилитационная программа при циррозе охватывает питание, движение и когнитивный контроль: дробное белковое питание с вечерним перекусом, силовые и аэробные нагрузки по переносимости против саркопении, тренировка внимания и памяти при начальной энцефалопатии, коррекция сна.

После кровотечений и инфекционных эпизодов восстановление занимает недели: постепенное возвращение активности, коррекция диуретиков, контроль анализов каждые 1–2 недели до стабилизации. После трансплантации печени главные задачи — приверженность иммуносупрессии, контроль отторжения и инфекций, постепенное возвращение к работе; большинство пациентов выходят на полноценную активность в течение 6–12 месяцев.

Прогноз при компенсированном циррозе с контролируемой причиной благоприятный: пятилетняя выживаемость высока; после трансплантации десятилетняя выживаемость превышает 70%. Декомпенсация без коррекции резко ухудшает прогноз, поэтому её признаки требуют реакции в считаные дни. План наблюдения: гепатолог каждые 3–6 месяцев, УЗИ каждые 6 месяцев, ЭГДС по показаниям.

Живёте с циррозом и заметили растущий живот, дневную сонливость или потемнение стула? Не ждите: запишитесь на приём к гепатологу сегодня. Коррекция терапии на старте осложнения сохраняет компенсацию, а при её потере современная трансплантология возвращает десятилетия жизни.