Дефицит витамина А

Дефицит витамина А — недостаточность жирорастворимого витамина А (ретинола), необходимого для синтеза зрительного пигмента родопсина, обновления эпителия кожи и слизистых и работы иммунной системы. Организм не синтезирует его сам, поэтому получает готовый ретинол из животных продуктов (печень, яйца, сливочное масло) либо строит его из растительных каротиноидов — провитаминов А. В МКБ-10 недостаточность витамина А кодируется рубрикой E50, включая E50.0 — ксерофтальмию с изъязвлением роговицы.

Клинически дефицит развивается ступенчато: сначала снижается сумеречное зрение (гемералопия), затем присоединяются сухость конъюнктивы и роговицы, бляшки Бито на белочной оболочке, фолликулярный гиперкератоз кожи. По степени выделяют лёгкую недостаточность (низкий уровень ретинола в крови без симптомов), манифестную ксерофтальмию и тяжёлую кератомаляцию с размягчением и изъязвлением роговицы — стадию необратимой слепоты.

Отличать дефицит витамина А нужно от синдрома сухого глаза и аллергических конъюнктивитов: при авитаминозе сухость сочетается с кожными изменениями, потерей веса и иммунодефицитом, а глазные капли сами по себе не помогают. Также важно помнить, что витамин А накапливается в печени, поэтому и лечение, и профилактику проводят под контролем анализов — избыток ретинола токсичен так же, как и недостаток.

Первым страдает ночное зрение, затем присоединяются сухость кожи, слизистых и признаки ослабленного иммунитета.

Характерные проявления:

• гемералопия — ухудшение зрения в сумерках и темноте, трудности с вождением после заката;
• сухость, жжение и ощущение песка в глазах, покраснение конъюнктивы;
• пенистые белесоватые бляшки Бито на склере возле роговицы;
• сухость и шелушение кожи, фолликулярный гиперкератоз — «гусиная кожа» на плечах и бёдрах;
• ломкость и выпадение волос, тусклость ногтей;
• частые респираторные инфекции, затяжные простуды, рецидивирующие гнойнички;
• длительное заживление ран и ссадин;
• снижение аппетита, у детей — задержка роста и прибавки веса;
• в тяжёлых случаях — помутнение и размягчение роговицы (кератомаляция) с угрозой слепоты.

Обратитесь к терапевту или гастроэнтерологу при стойком ухудшении сумеречного зрения, сухости глаз и кожи на фоне диет или болезней ЖКТ, а к офтальмологу — при любом снижении зрения и помутнении роговицы. Срочно обратитесь за помощью при быстром помутнении роговицы, боли в глазу и светобоязни: кератомаляция развивается за считаные дни и ведёт к необратимой слепоте.

Дефицит витамина А возникает, когда ретинол и каротиноиды либо мало поступают с пищей, либо не усваиваются из-за болезней кишечника, печени и желчевыводящих путей.

Основные причины и факторы риска:

• однообразное питание без животных жиров, печени, яиц, молочных продуктов и оранжевых овощей;
• болезни тонкой кишки с нарушением всасывания жиров: целиакия, болезнь Крона, резекция кишечника;
• хронический панкреатит с ферментной недостаточностью;
• болезни печени и желчевыводящих путей: без желчи жирорастворимые витамины не всасываются;
• длительные диареи любого происхождения;
• дефицит белка и цинка, необходимых для транспорта и обмена ретинола;
• алкогольная зависимость и хроническое недоедание;
• детский и подростковый возраст на фоне интенсивного роста;
• врождённая абеталипопротеинемия и другие редкие нарушения транспорта жиров.

Ускоряют истощение запасов витамина строгие обезжиренные диеты, длительный приём холестирамина и слабительных, а также инфекции, во время которых расход ретинола резко возрастает. У худеющих и вегетарианцев риск выше, если каротиноиды из овощей не дополняются хоть каким-то количеством жиров в приёме пищи.

Обследованием занимаются терапевт или гастроэнтеролог совместно с офтальмологом; задачи — подтвердить низкий уровень ретинола и найти причину, из-за которой витамин не усваивается.

Программа обследования:

• консультация офтальмолога с осмотром щелевой лампой: гемералопия, сухость конъюнктивы, бляшки Бито, состояние роговицы;
• анализ крови на ретинол (витамин А) — ключевой лабораторный критерий;
• биохимия крови: белок, альбумин, АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин, щелочная фосфатаза;
• цинк и ферритин в сыворотке;
• копрограмма и оценка переваривания жиров;
• при подозрении на мальабсорбцию — антитела к тканевой трансглутаминазе (целиакия), кальпротектин кала;
• УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;
• ЭГДС и колоноскопия при клинике хронической болезни кишечника;
• оценка рациона диетологом, расчёт поступления ретинола и каротиноидов.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом сухого глаза, аллергическими и инфекционными конъюнктивитами, дефицитом цинка и витаминов группы B, гипотиреозом, при которых сухость кожи и глаз не сопровождается снижением уровня ретинола в крови. Ключ к диагнозу — сочетание глазных и кожных проявлений с низким ретинолом и доказанной болезнью ЖКТ или характерным рационом.

Лечение строится на двух опорах: восполнение витамина А в лечебных дозах и устранение болезни, из-за которой он не усваивался; дозы и длительность определяет только врач, так как избыток ретинола токсичен для печени.

Базовое лечение:

• препараты ретинола внутрь в лечебной дозе курсом по назначению врача;
• при нарушении всасывания — водорастворимые формы ретинола или внутримышечное введение;
• одновременное назначение цинка и полноценного белка, без которых ретинол не переносится кровью и не превращается в активные формы;
• коррекция питания: печень, яйца, сливочное масло, сыр, морковь, тыква, батат, шпинат с добавлением жиров к овощным блюдам;
• лечение базового заболевания: безглютеновая диета при целиакии, ферменты при панкреатите, терапия болезни Крона;
• офтальмологическое сопровождение: увлажняющие капли, защита роговицы, наблюдение до полного восстановления эпителия;
• контроль уровня ретинола и печёночных ферментов в динамике.

Хирургическое лечение при дефиците витамина А не применяется; операция нужна лишь при осложнениях со стороны глаза (перфорация роговицы) и решается офтальмохирургом индивидуально.

Чего делать нельзя: самостоятельно пить высокие дозы ретинола — это вызывает головные боли, повышение внутричерепного давления и повреждение печени; принимать витамин А беременным без назначения врача — высокие дозы тератогенны; ограничиваться только глазными каплями, не разобравшись в причине.

• разнообразный стол с источниками ретинола (печень 1–2 раза в месяц, яйца, молочные продукты) и каротиноидов (морковь, тыква, сладкий перец, зелень) с обязательными жирами в блюдо;
• для вегетарианцев — плановый контроль ретинола в крови раз в год;
• своевременное лечение болезней кишечника, поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
• профилактика и лечение кишечных инфекций и хронических диарей;
• отказ от продолжительных обезжиренных и жёстких монодиет;
• детям в периоды интенсивного роста — полноценный рацион и осмотр педиатра;
• при длительном приёме холестирамина и слабительных — приём ретинола в отдалении от них по согласованию с врачом.

Профилактические дозы и поливитамины подбирает врач: бесконтрольный приём ретинола легко приводит к обратной проблеме — хроническому гипервитаминозу А с поражением печени, костей и кожи.

Восстановление после устранения дефицита занимает от нескольких недель до полугода: сумеречное зрение обычно возвращается в течение 1–2 месяцев приёма ретинола, кожа и волосы восстанавливаются дольше — до 3–6 месяцев. Если дефицит был вызван болезнью кишечника или печени, темп восстановления напрямую зависит от того, насколько удалось взять основное заболевание под контроль.

В восстановительном периоде важно не бросать диету сразу после улучшения: питание с достаточным количеством белка и жиров закрепляет результат. Офтальмолог наблюдает за роговицей до полной регенерации эпителия, гастроэнтеролог — за уровнем ретинола и ферментами печени через 1–3 месяца после начала терапии. У детей обязательно контролируются рост и прибавки веса.

Прогноз при вовремя начатом лечении благоприятный: изменения сетчатки обратимы на стадии гемералопии и ранней ксерофтальмии, однако помутнение роговицы при кератомаляции может остаться навсегда — именно поэтому важна скорость обращения за помощью. Дальнейшая профилактика рецидива — поддерживающий рацион и контроль анализов при хронических болезнях ЖКТ.

Если вы замечаете «куриную слепоту», сухость глаз и шелушение кожи на фоне диет или болезней пищеварения — запишитесь на приём к гастроэнтерологу и офтальмологу. Анализ на ретинол и поиск причины дефицита позволяют вернуть зрение и предотвратить необратимые изменения роговицы.