Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа — это патология, при которой часть брюшных органов смещается выше диафрагмы в грудную полость через естественное отверстие (пищеводное), дефект или травматический разрыв диафрагмы. Наиболее распространена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): желудок подтягивается вверх, кардиальный сфинтер перестаёт работать, и содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод. В МКБ-10 приобретённые диафрагмальные грыжи кодируются рубрикой K44, врождённые — Q79.0.

По типу выделяют скользящую (аксиальную) грыжу, когда желудок свободно перемещается вверх-вниз — она составляет большинство всех случаев, околопищеводную (параэзофагеальную), при которой дно желудка поднимается рядом с пищеводом и может ущемляться, смешанную форму, а также травматические и врождённые грыжи. Скользящие грыжи чаще дают изжогу и рефлюкс, параэзофагеальные — длительно протекают бессимптомно, но опасны именно ущемлением с нарушением кровоснабжения желудка.

Диафрагмальную грыжу отличают от ГЭРБ без грыжи, стенокардии (боль за грудиной при грыже может имитировать сердечную), язвенной болезни и ларингофарингеального рефлюкса. Само наличие грыжи не всегда требует лечения: бессимптомные малые скользящие грыжи наблюдают, а терапия направлена на рефлюкс и его осложнения на пищевод.

Половина небольших грыж протекает без жалоб, остальные проявляются в первую очередь рефлюксными симптомами, усиливающимися лёжа и при наклонах.

Характерные проявления:

• изжога после еды, ночью и при наклонах, не всегда отвечающая на разовые дозы антацидов;
• отрыжка кислым или воздухом, иногда с забросом съеденного в рот;
• жжение и боль за грудиной или под мечевидным отростком, имитирующие сердечную боль;
• ощущение кома и затруднение прохождения пищи, особенно жидкостей и спешной еды;
• осиплость по утрам, кашель и першение вне простуды — признаки ларингофарингеального рефлюкса;
• приступы ночного кашля и удушья, эпизоды аспирации во сне;
• вздутие живота, тяжесть после плотной еды, раннее насыщение;
• постгеморрагическая анемия при хроническом эзофагите;
• при параэзофагеальной грыже — внезапная резкая боль в эпигастрии и груди с рвотой, признак ущемления.

Обратитесь к гастроэнтерологу при регулярной изжоге дольше 2–3 недель, коме при глотании и боли за грудиной, у которой кардиолог не нашёл причину. Срочно вызывайте скорую помощь при внезапной интенсивной боли в груди или животе, невозможности глотать и рвоте с кровью — так манифестирует ущемление грыжи.

Непосредственная причина — слабость диафрагмальных ножек и связочного аппарата пищеводного отверстия в сочетании с повышенным внутрибрюшным давлением, которое «выдавливает» органы вверх.

Основные причины и факторы риска:

• возрастная дегенерация соединительной ткани и растяжение пищеводного отверстия после 50 лет;
• ожирение с висцеральным жиром, повышающим давление на диафрагму;
• беременность, особенно многоплодная и повторная;
• хронические запоры, натуживание, метеоризм;
• постоянный подъём тяжестей и работа в наклоне;
• хронический кашель при бронхите, астме, у курильщиков;
• травмы живота и грудной клетки, операции на органах верхнего этажа;
• кифосколиоз и врождённая слабость соединительной ткани;
• укорочение пищевода при эзофагите и рубцовых изменениях.

Усиливают симптомы грыжи переедание на ночь, газированные напитки, острое и жирное, курение и алкоголь, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера. Каждая из этих привычек усиливает заброс кислоты, даже если само отверстие диафрагмы расширено умеренно.

Диагностикой занимаются гастроэнтеролог и хирург; задача — подтвердить само смещение, оценить размер грыжи, степень рефлюкса и его осложнений на пищевод.

Программа обследования:

• рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости с приёмом бариевой взвеси — основной метод визуализации грыжи;
• ЭГДС — оценка слизистой пищевода и желудка, эзофагита, пищевода Барретта;
• суточная pH-импедансометрия пищевода — объективная оценка кислых забросов;
• высокорезолюционная манометрия пищевода — тонус нижнего сфинктера и моторика;
• УЗИ брюшной полости, при необходимости КТ грудной и брюшной полости для параэзофагеальных и травматических грыж;
• общий анализ крови — анемия при хроническом кровотечении;
• ЭКГ и консультация кардиолога при болях за грудиной для исключения сердечной патологии;
• рентген пищевода в положении стоя и лёжа — оценка свободного перемещения желудка.

Дифференциальную диагностику проводят с ГЭРБ без грыжи, язвенной болезнью, эозинофильным эзофагитом, стенокардией, плевритом и патологией средостения. Ключ к диагнозу — сочетание рефлюксных жалоб с рентген-признаком смещения кардии выше диафрагмы и эндоскопической картиной.

Тактика зависит от типа и жалоб: малые бессимптомные скользящие грыжи наблюдают, при рефлюксе начинают с консервативной терапии, параэзофагеальные грыжи даже без выраженных симптомов часто оперируют планово из-за риска ущемления.

Консервативное лечение:

• ингибиторы протонной помпы курсом, подобранным гастроэнтерологом, для снятия эзофагита;
• антациды и альгинаты как «скорая помощь» при изжоге;
• прокинетики при замедленном опорожнении желудка и вздутии;
• снижение веса при его избытке — один из самых эффективных немедикаментозных шагов;
• сон с приподнятым на 15–20 см изголовьем и последний приём еды за 3 часа до сна;
• дробное питание малыми порциями, исключение газированного, острого, кофе и шоколада, провоцирующих рефлюкс;
• отказ от курения и алкоголя, отягчающих слабость сфинктера;
• коррекция запоров, кашля и отказ от тугих корсетов и поясов.

Хирургическое лечение показано при параэзофагеальной грыже, неэффективности терапии и осложнениях — стриктуре, пищеводе Барретта с дисплазией, кровотечении, анемии:

• лапароскопическая фундопликация с крурорафией — укрепление пищеводного отверстия и создание антирефлюксной манжеты по Ниссену или Тоупе;
• при гигантских грыжах — пластика с сетчатым имплантом;
• при сочетанной патологии — одномоментное решение с бариатрической или желчнопузырной операцией.

Чего делать нельзя: терпеть многолетнюю изжогу без обследования, ложиться и наклоняться сразу после еды, поднимать тяжести с натуживанием, самостоятельно снижать дозы ИПП при исчезновении жалоб — эзофагит возвращается, пока не устранены механическая причина и рефлюкс.

Грыжу, обусловленную возрастом и наследственностью, полностью предотвратить нельзя, но реально не дать ей расти и не допустить осложнений:

• контроль веса и окружности талии;
• профилактика запоров: клетчатка, вода, режим;
• избегание подъёма тяжестей рывком и тренировок с натуживанием при слабости диафрагмы;
• лечение хронического кашля и бронхолёгочных болезней;
• ужин не позднее чем за 3 часа до сна, отказ от газировки и ночного переедания;
• сон на приподнятом изголовье при уже выявленной грыже;
• отказ от курения и алкоголя;
• плановое обследование при длительной изжоге, а не самолечение антацидами.

Пациентам с установленной грыжей главная профилактика осложнений — контроль рефлюкса по назначению гастроэнтеролога и ежегодная ЭГДС при эзофагите, чтобы вовремя заметить пищевод Барретта и стриктуры.

После лапароскопической антирефлюксной операции восстановление занимает 2–4 недели: выписывают обычно на 1–3 сутки, первую неделю — мягкая щадящая пища, затем постепенное расширение рациона. Ограничение подъёма тяжестей более 5 кг сохраняется 1–2 месяца, пока фиксация ножек диафрагмы и манжета не стали прочными.

В первые месяцы после операции возможны преходящая дисфагия и вздутие из-за адаптации к новой анатомии — их сглаживают дробное питание, тщательное пережёвывание, отказ от газированного и жевательной резинки. Дыхательная гимнастика и ходьба с первых дней ускоряют восстановление, тяжёлые упражнения на пресс временно исключаются.

Прогноз после фундопликации благоприятный: у большинства пациентов изжога уходит полностью или контролируется минимальной терапией. Пациенты, ведущиеся консервативно, сохраняют качество жизни при соблюдении режима питания, контроля веса и регулярных осмотрах гастроэнтеролога с контрольной ЭГДС по показаниям.

Если изжога возвращается каждую ночь, а таблетка антацида стала привычкой — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Рентген с барием и ЭГДС точно определят тип грыжи и позволят выбрать между терапией и лапароскопической коррекцией до развития осложнений.