Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника

Дисбиоз кишечника — это количественное и качественное нарушение состава кишечной микрофлоры, при котором снижается доля нормальных симбиотических бактерий (бифидо- и лактобацилл) и увеличивается содержание условно-патогенных микробов. Микрофлора участвует в переваривании клетчатки, синтезе витаминов K и группы B, созревании иммунной системы и защите от патогенов, поэтому её сдвиг отражается не только на стуле, но и на общем самочувствии. Самостоятельного кода в МКБ-10 у дисбиоза нет: он рассматривается как синдром при других болезнях и шифруется по основному заболеванию (например, K52 при поствоспалительных нарушениях, K59 при функциональных расстройствах).

По происхождению выделяют дисбиоз после антибиотикотерапии, инфекционный (после перенесённых кишечных инфекций), связанный с хроническими болезнями ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит) и с иммунодефицитными состояниями. По клинической выраженности различают компенсированную форму (лабораторные сдвиги без жалоб) и декомпенсированную с явными симптомами.

Важно отличать дисбиоз от синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), лактазной недостаточности, целиакии и синдрома раздражённого кишечника: все они дают похожие вздутие и неустойчивый стул, но лечатся по-разному, поэтому обследование всегда строится на поиске причины, а не только на «анализе на дисбактериоз».

Клиника складывается из расстройств пищеварения, признаков недостаточного всасывания и симптомов основного заболевания, вызвавшего дисбиоз.

Характерные проявления:

• вздутие и урчание в животе, усиливающиеся к вечеру и после углеводистой еды;
• неустойчивый стул: чередование запоров и жидкого стула, кашицеобразный кал с непереваренными комочками;
• дискомфорт и тяжесть в животе без чёткой локализации;
• неприятный запах изо рта и металлический привкус по утрам;
• снижение аппетита, тошнота после еды;
• слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
• кожные высыпания, зуд, обострение атопии при выраженном дисбиозе;
• частые простуды и обострения хронических инфекций на фоне снижения иммунной защиты;
• аллергические реакции на ранее переносимые продукты.

Обратитесь к гастроэнтерологу, если нарушения стула и вздутие держатся больше 2–3 недель, особенно после курса антибиотиков или кишечной инфекции. Срочно обратитесь за помощью при обезвоживании, крови в стуле, высокой температуре и нарастающем похудании — эти признаки указывают не на дисбиоз, а на инфекцию или органическую болезнь, требующую неотложного обследования.

Причина дисбиоза — не «плохие бактерии» сами по себе, а нарушение среды кишечника, в которой нормальная микрофлора перестаёт удерживать позиции.

Основные причины и факторы риска:

• курсы антибиотиков, особенно широкого спектра и без восстановительного сопровождения;
• перенесённые кишечные инфекции — сальмонеллёз, дизентерия, вирусные диареи;
• хронические болезни ЖКТ: гастрит с пониженной кислотностью, панкреатит, холецистит, колиты;
• нерегулярное питание, преобладание сладкого и рафинированной пищи, дефицит клетчатки — «еды» для симбионтов;
• злоупотребление алкоголем;
• длительный стресс и нарушения режима сна, влияющие на моторику и секрецию;
• иммунодефицитные состояния, приём глюкокортикоидов и цитостатиков;
• глистные инвазии и лямблиоз;
• лучевая терапия и операции на органах пищеварения.

Ускоряют нарушение баланса бесконтрольный приём слабительных и сорбентов, частые «чистки» и жёсткие диеты: каждый такой эксперимент сокращает разнообразие микрофлоры. Восстановление идёт медленно и требует одновременно устранить причину, вернуть режим питания и поддержать рост полезных бактерий.

Разбирается с дисбиозом гастроэнтеролог; задача — не просто констатировать сдвиг микрофлоры, а найти болезнь или фактор, который его вызвал.

Программа обследования:

• копрограмма — оценка переваривания пищи и воспаления;
• водородно-метановый дыхательный тест с глюкозой или лактулозой — диагностика СИБР и нарушения моторики;
• посев кала на условно-патогенную флору и анализ на дисбиоз как вспомогательные методы с ограниченной точностью;
• фекальный кальпротектин — маркер воспаления кишечника для исключения колита;
• анализ кала на патогены кишечных инфекций и на антиген лямблий;
• общий анализ крови, ферритин, витамин B12 — признаки нарушения всасывания;
• биохимия крови: глюкоза, АЛТ, АСТ, амилаза для оценки фона;
• антитела к тканевой трансглутаминазе при подозрении на целиакию;
• ЭГДС и колоноскопия при «красных флагах»: похудание, кровь в стуле, ночная диарея.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом раздражённого кишечника, СИБР, лактазной недостаточностью, целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника и хроническим панкреатитом: все эти состояния могут «маскироваться» под дисбиоз и требуют собственного лечения. Ключ — комплексная оценка, а не единичный анализ кала.

Лечение дисбиоза всегда трёхчастное: устранить причину, восстановить нормальное пищеварение и поддержать рост нормальной микрофлоры; терапию подбирает врач по результатам обследования.

Базовое лечение:

• лечение основного заболевания: ферменты при панкреатите, желчегонные при холестазе, противопаразитарная терапия при лямблиозе;
• коррекция антибиотикотерапии с продолжением назначенных препаратов и последующим восстановлением флоры, а не отменой лечения;
• пребиотики — пищевые волокна и лактулоза, создающие питание для бифидо- и лактобактерий;
• пробиотики и метабиотики курсом по назначению врача;
• диета с достаточным количеством овощей, кисломолочных продуктов и ограничением сахара и рафинированной пищи;
• регулярное питание 4–5 раз в день без переедания на ночь;
• отказ от алкоголя на период восстановления;
• при СИБР — антибактериальные или невсасывающиеся препараты по решению гастроэнтеролога;
• симптоматическая терапия вздутия и нарушений стула (симетикон, регуляторы моторики) по показаниям.

Хирургическое лечение при дисбиозе не применяется; операция рассматривается только при органической причине, которую невозможно устранить иначе — стриктурах, свищах, слепых петлях кишки.

Чего делать нельзя: пить антибиотики «от дисбактериоза» без показаний, устраивать частые клизмы и «чистки кишечника», садиться на голодные диеты и бесконтрольно пить сорбенты — все эти методы усугубляют дефицит нормальной флоры и смещают баланс дальше от нормы.

Предупредить дисбиоз легче, чем лечить его последствия; основа профилактики — бережное отношение к собственной микрофлоре:

• приём антибиотиков строго по назначению врача с полным курсом, без самостоятельного продления и отмены;
• пребиотическое и пробиотическое сопровождение длительных курсов антибиотиков по согласованию с врачом;
• ежедневная порция овощей и кисломолочных продуктов;
• ограничение сахара, выпечки и фастфуда;
• лечение кишечных инфекций под контролем врача до полного восстановления стула;
• контроль хронических болезней ЖКТ — гастрита, панкреатита, колита;
• режим сна и управление стрессом;
• отказ от «чисток», голодных диет и бесконтрольных слабительных.

После кишечной инфекции или курса антибиотиков разумно в течение месяца соблюдать щадящий режим питания и наблюдать за стулом: при сохранении вздутия и неустойчивого стула дольше 2–3 недель — визит к гастроэнтерологу.

Восстановление микрофлоры после устранения причины занимает от 4–6 недель после лёгкого антибиотик-ассоциированного дисбиоза до 3–6 месяцев после выраженных нарушений, тяжёлых инфекций и операций. Первый заметный результат — уменьшение вздутия и стабилизация стула — обычно появляется на 2–3 неделе коррекции питания и приёма пребиотиков.

В восстановительном периоде важно постепенно наращивать разнообразие питания: сначала хорошо переносимые овощи, затем бобовые и цельнозерновые продукты, отслеживая реакцию кишечника. Физическая активность и нормализация сна ускоряют восстановление, повторный анализ назначается через 1–2 месяца для оценки динамики, а не сразу после окончания курса.

Прогноз при корректном лечении благоприятный: у большинства пациентов стул и самочувствие полностью нормализуются. Если дисбиоз рецидивирует, повод вернуться к гастроэнтерологу и искать недиагностированную причину — хронический панкреатит, целиакию, СИБР или воспалительные заболевания кишечника.

Если после антибиотиков или инфекции кишечник долгое время не возвращается к привычному ритму — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. Обследование поможет найти причину дисбиоза и восстановить комфортное пищеварение без бесконечных экспериментов с диетами.