Диспепсия

Диспепсия — это синдром дискомфорта и боли в верхней части живота, связанный с приёмом пищи, при котором обследование не находит структурной причины. По критериям Рима IV выделяют постпрандиальный дистресс-синдром (чувство переполнения и раннего насыщения после еды) и эпигастральный болевой синдром (жгучая или ноющая боль в подложечной области); формы часто сочетаются. В МКБ-10 функциональная диспепсия кодируется рубрикой K30, а органические причины диспепсических жалоб — по своему нозологическому коду (K25 язва желудка, K29 гастрит и дуоденит).

Механизмы функциональной диспепсии многообразны: нарушение расслабления и моторики желудка, повышенная чувствительность стенки к растяжению, избыточное кислотообразование, дуоденогастральный рефлюкс, роль хеликобактерной инфекции и микровоспаления слизистой. У части пациентов триггером становится перенесённый гастроэнтерит — так называемая постинфекционная диспепсия.

От язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, желчнокаменной болезни и рака желудка диспепсию отличают только после обследования: характер жалоб сам по себе не позволяет развести эти состояния. Именно поэтому всем пациентам с впервые возникшими симптомами, а особенно после 45 лет, выполняется ЭГДС — эндоскопия желудка — до того, как ставится диагноз функционального расстройства.

Основные проявления локализуются в подложечной области и чётко связаны с едой; внепищеводные симптомы для диспепсии не характерны.

Характерные проявления:

• боль или жжение в эпигастрии, средней интенсивности, без иррадиации в спину;
• чувство переполнения и тяжести в желудке после обычного по объёму приёма пищи;
• раннее насыщение — ощущение, что желудок «закрылся» после первых ложек;
• отрыжка воздухом или едой, вздутие верхней части живота;
• тошнота, изредка рвота небольшим объёмом с облегчением;
• связь жалоб с жирной, острой едой, кофе, алкоголем и стрессом;
• непостоянный характер симптомов: «хорошие» и «плохие» дни без закономерности;
• нормальный вес и отсутствие анемии при чистой функциональной форме;
• отсутствие «тревожных» признаков: дисфагии, рвоты с кровью, чёрного стула, ночных болей.

Обратитесь к гастроэнтерологу при регулярных эпигастральных жалобах дольше 2–4 недель, а также при любых новых симптомах после 45 лет — в этом возрасте обследование с ЭГДС обязательно. Срочно обратитесь за помощью при рвоте с кровью или «кофейной гущей», чёрном дёгтеобразном стуле, интенсивной нестерпимой боли и похудании без причины — это признаки кровотечения, язвы или опухоли, требующие неотложной помощи.

У функциональной диспепсии нет единой причины: это результат сочетания нарушенной моторики желудка, повышенной чувствительности слизистой и внешних провокаторов.

Основные причины и факторы риска:

• нарушение аккомодации желудка — плохое расслабление его стенки при поступлении пищи;
• замедленное опорожнение желудка при гастропарезе;
• висцеральная гиперчувствительность — болезненная реакция на нормальное растяжение;
• инфекция Helicobacter pylori с хроническим воспалением слизистой;
• дуоденогастральный рефлюкс с раздражением слизистой желчью;
• нерегулярное питание, переедание, еда на бегу;
• жирная и острая пища, кофе, газированные напитки, алкоголь, курение;
• приём НПВС, повреждающих слизистую;
• стресс, тревожные и депрессивные состояния.

Усиливают диспепсию многолетние привычки «заедать стресс», ночные застолья и бесконтрольный приём обезболивающих. Постинфекционная форма развивается после вирусных гастроэнтеритов и часто самостоятельно ослабевает в течение месяцев.

Разбирается с диспепсией гастроэнтеролог; стратегия обследования зависит от возраста и «тревожных» признаков: у молодых без красных флагов допустим тест на хеликобактер с последующим лечением, у остальных — полная эндоскопия.

Программа обследования:

• ЭГДС с биопсией — ключевое исследование: исключает язву, эрозии, опухоль, оценивает гастрит и дуоденит;
• тестирование на Helicobacter pylori: уреазный дыхательный тест или анализ кала на антиген (не менее 2 недель без ИПП перед тестом);
• УЗИ брюшной полости — исключение желчнокаменной болезни и патологии поджелудочной железы;
• биохимия крови: глюкоза, АЛТ, АСТ, амилаза, кальций;
• общий анализ крови — выявление анемии как признака скрытого кровотечения;
• кал на скрытую кровь при анемии;
• ЭКГ у пациентов старше 40 лет при болях в эпигастрии — исключение кардиальной боли;
• суточная pH-импедансометрия при сочетании с рефлюксными симптомами;
• оценка опорожнения желудка (сцинтиграфия) в специализированных центрах при выраженном переполнении.

Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью, ГЭРБ, желчнокаменной болезнью, хроническим панкреатитом, раком желудка, лекарственным повреждением слизистой НПВС и кардиальной болью. Диагноз функциональной диспепсии правомочен только после эндоскопического исключения органических причин.

Лечение комбинированное: препараты снимают конкретные механизмы (кислотность, моторику, чувствительность), а режим питания и работа с хеликобактером закрепляют результат.

Базовое лечение:

• эрадикация Helicobacter pylori при её выявлении — тройная или квадротерапия курсом по назначению врача, снижающая и кислотность, и риск язвы;
• ингибиторы протонной помпы 4–8 недель — эффективнее всего при эпигастральном болевом синдроме;
• прокинетики при постпрандиальном дистресс-синдроме: улучшают аккомодацию и опорожнение желудка;
• при рефрактерности — нейромодуляторы низкими дозами по решению гастроэнтеролога;
• дробное питание малыми порциями 4–5 раз в день, тщательное пережёвывание;
• ограничение жирных, жареных и острых блюд, кофе натощак, газировки и алкоголя;
• отказ от курения;
• осторожность с НПВС: при необходимости длительного приёма — гастропротекция по назначению врача;
• сон с приподнятым изголовьем и ужин за 3 часа до сна при сочетании с рефлюксом.

Хирургическое лечение при функциональной диспепсии не проводится: операций, излечивающих функциональную боль, не существует, и любые вмешательства лишь добавляют проблемы. Исключение — случайно выявленные органические состояния, требующие собственного лечения.

Чего делать нельзя: годами пить соду и антациды, не обследовавшись — можно пропустить язву и рак желудка; самостоятельно отменять и возобновлять ИПП бессистемно; глушить боль НПВС — при диспепсии они только усиливают повреждение слизистой.

• регулярное питание малыми порциями без ночных перееданий;
• ограничение жирной, острой и очень горячей пищи, кофе натощак;
• отказ от курения и избытка алкоголя;
• осторожный подход к НПВС и аспирину — только по показаниям, с гастропротекцией при длительном приёме;
• лечение инфекции H. pylori при её выявлении, включая обследование членов семьи;
• управление стрессом и нормализация сна;
• поддержание нормального веса;
• ЭГДС после 45 лет или при появлении новых симптомов, а не только по поводу жалоб.

После курса эрадикации контроль успешности (дыхательный тест или анализ кала) проводится через 4–6 недель: если хеликобактер устранён, риск язвы и рецидива диспепсии заметно снижается.

Диспепсия — хронически-волнообразное состояние, и «восстановление» означает не разовое лечение, а подбор индивидуального режима. На фоне ИПП и прокинетиков облегчение наступает в первые 1–2 недели; после успешной эрадикации H. pylori стойкое улучшение развивается в течение 1–3 месяцев. У части пациентов симптомы возвращаются при стрессах и нарушениях питания — это ожидаемо и не означает неэффективности терапии.

В поддерживающем периоде важен пищевой дневник: он выявляет индивидуальные триггеры и позволяет не ограничивать всё подряд, а убирать только реально мешающие продукты. При выраженной связи жалоб с эмоциями курсы когнитивно-поведенческой терапии показывают стойкий эффект, сопоставимый с медикаментозным.

Прогноз благоприятный: функциональная диспепсия не предрак и не переходит в язву сама по себе, хотя качество жизни без лечения может страдать годами. Повторная ЭГДС вне новых симптомов и красных флагов не требуется.

Если после каждой еды желудок «встаёт», а жжение под ложечкой стало фоном жизни — запишитесь на приём к гастроэнтерологу. ЭГДС и тест на хеликобактер за одно посещение отделят функциональную диспепсию от язвы и позволят лечить точно, а не вслепую.